DAMPAK GANGGUAN MENTAL BERAT DAN OBAT PSIKOTROPIKA PADA

KESEHATAN SEKSUAL DAN IMPLIKASINYA UNTUK MANAJEMEN KLINIS

Angel L. Montejo 1 , Laura Montejo 2 , David S. Baldwin 3

1
Departemen Keperawatan dan Institut Biomedik Salamanca, Neurosciences Area, Rumah Sakit Universitas
2
Salamanca, Salamanca, Spanyol; Klinik Rumah Sakit, Universitas Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM,
3
Barcelona, Spanyol; Ilmu Klinis dan Eksperimental, Fakultas Kedokteran, Universitas Southampton,
Southampton, Inggris

Disfungsi seksual sering menyertai penyakit kejiwaan yang parah dan dapat disebabkan oleh
gangguan mental itu sendiri dan penggunaan perawatan psikotropika. Banyak gejala seksual
yang hilang saat kondisi mental membaik, tetapi efek samping seksual yang berhubungan
dengan perawatan cenderung bertahan dari waktu ke waktu, dan sayangnya kurang dikenali
oleh dokter dan jarang diselidiki dalam uji klinis. Disfungsi seksual yang muncul dengan
pengobatan yang merugikan mempengaruhi kualitas hidup dan dapat berkontribusi untuk
mengurangi kepatuhan pengobatan. Ada perbedaan penting antara berbagai senyawa dalam
kejadian efek seksual yang merugikan, terkait dengan perbedaan mekanisme tindakan.
Antidepresan dengan aktivitas yang sebagian besar bersifat serotonergik, antipsikotik
cenderung menginduksi hiperprolaktinemia, dan stabilisator suasana hati dengan efek
hormonal sering dikaitkan dengan disfungsi seksual sedang atau berat, termasuk penurunan
libido, orgasme tertunda, anorgasmia, dan kesulitan gairah seksual. Gangguan mental berat
dapat mengganggu fungsi dan kepuasan seksual, sementara pasien ingin mempertahankan
aktivitas seksual sebelumnya yang memuaskan. Pada banyak pasien, kurangnya hubungan
intim dan kemunduran kronis pada kesehatan mental dan fisik dapat disertai dengan
kehidupan seksual yang buruk atau perilaku seksual berisiko yang lebih sering daripada di
masyarakat umum. Di sini kami menggambarkan pengaruh psikosis dan obat antipsikotik,
depresi dan obat antidepresan, dan gangguan bipolar dan penstabil mood pada kesehatan
seksual, dan manajemen optimal pasien dengan penyakit psikiatri berat dan disfungsi seksual.

Kata kunci: Kesehatan seksual, disfungsi seksual, penyakit mental berat, psikosis, depresi,
gangguan bipolar, antipsikotik, antidepresan, penstabil mood, kualitas hidup.
(World Psychiatry 2018; 17: 3 –11)

12
 Psikoseksual obat-obatan dan psikiatri adalah disiplin yang tumpang tindih, dan ada
banyak minat di kalangan psikiater untuk membuktikan pengetahuan teoritis dan
keterampilan klinis mereka dalam disfungsi seksual ad-dressing.
Efek seksual yang merugikan sering terjadi dengan obat-obatan psikotropika yang
biasa digunakan, seperti inhibitor pengambilan kembali serotonin selektif (SSRI) dan
antipsikotik prolaktin. Kerusakan libido, dan gairah dan orgasme disfungsi adalah gangguan
yang sering terjadi, yang mempengaruhi kualitas hidup. Disfungsi seksual cenderung kurang
dilaporkan dan permintaan yang tidak diketahui dan sistematis diperlukan untuk menilai
insiden, keparahan dan gangguan yang terkait dengan efek seksual yang tidak diinginkan dari
obat psikotropika.
Perkembangan terakhir di lapangan termasuk pengakuan efek menguntungkan dari
kehidupan seksual yang sehat pada pasien dengan gangguan mental berat; kebutuhan untuk
memasukkan aspek ini dalam penilaian dan manajemen dalam praktek klinis rutin1;
pemahaman yang lebih mendalam tentang efek buruk obat-obatan psiko-tropik pada
kehidupan seksual; dan pedoman yang lebih rinci tentang bagaimana mengelola disfungsi
seksual pada orang-orang yang sangat tidak beruntung ini.

PSYCHOSIS DAN DISFUNGSI SEKSUAL

Pengaruh psikosis pada seksualitas
Gangguan pada fungsi seksual pada pasien dengan skizo-phrenia dan gangguan terkait
dapat timbul dari berbagai faktor, termasuk gejala negatif (apati, avolisi), gejala depresif.
tom, dan efek samping dari beberapa antipsikotik 2 . Orang-orang yang menderita gangguan
psikotik sering memiliki kebutuhan yang belum terpenuhi terkait seksualitas dan keintiman,
yang berdampak negatif pada pemulihan dan kemampuan untuk menjalani kehidupan yang
memuaskan. Psikosis cenderung menjadi penghalang bagi ekspresi seksualitas dan keintiman
3

Mungkin sulit untuk mempelajari seksualitas di beberapa budaya. Bagaimana pernah,

sebuah penelitian kuesioner menemukan frekuensi tinggi (70%) disfungsi seksual pada pasien
wanita dengan skizofrenia di India 4. Penyelidikan disfungsi seksual pada pasien Cina dengan
skizofrenia menemukan frekuensi serupa5. Sebuah penelitian di Korea menemukan bahwa
kepuasan seksual berkorelasi negatif dengan lama penyakit pada pasien skizofrenia yang
menerima ris-peridone 6.
Terlepas dari apa yang diyakini banyak dokter, ekspresi seksual yang memadai dapat
meningkatkan kesejahteraan secara keseluruhan, memulihkan kepercayaan diri dan martabat,

13
dan memungkinkan pasien dengan psikosis untuk mengatasi masalah seperti pelepasan sosial
dan stigma. Sebuah studi yang membandingkan kehidupan seksual pada pasien dengan
psikosis dan kontrol yang sehat menemukan bahwa aktivitas seksual meningkatkan harga
diri, merasakan penerimaan dan tambahan tidur, kecemasan dan suasana hati pada pasien
7
dengan cara yang sama seperti pada kontrol . Hubungan seksual dianggap sangat relevan
oleh sebagian besar pasien, yang lebih peduli tentang afeksi dan com-panionship daripada
kesenangan fisik. Hanya 13% yang mampu mempertahankan pasangan tetap dan hanya 20%
memiliki aktivitas coital, tetapi lebih dari setengah percaya bahwa kehidupan seksual masih
penting bagi mereka.
Beberapa pasien psikotik menempatkan kesehatan mereka pada risiko melalui
8
penyakit menular seksual, termasuk HIV, dengan tidak menggunakan con-doms . Ini
menekankan kebutuhan untuk secara sistematis mengevaluasi perilaku berisiko sementara
pada pasien ini, dan menyediakan pendidikan yang dirancang untuk mempromosikan praktik
seksual yang lebih aman.
Kehadiran gejala-gejala psikotik seharusnya tidak cocok dengan hubungan seksual
yang sehat. Meskipun tidak semua pasien memiliki kepentingan yang sama terhadap
kehidupan seksual, banyak pasien muda yang sebelumnya memiliki hubungan seksual yang
memuaskan tidak siap untuk kehilangan aspek fungsi interpersonal setelah diagnosis dan
memulai perawatan farmakologis. Banyak pasien laki-laki muda yang drop out dari obat
antipsikotik melaporkan terjadinya disfungsi seksual - terutama masalah ereksi dan orgasme
dalam jangka pendek dan kehilangan keinginan dalam jangka panjang - sebagai alasan untuk
menghentikan pengobatan.

Pengaruh pengobatan psikosis pada seksualitas

Disfungsi seksual umum terjadi selama pengobatan jangka pendek dan jangka
panjang dengan antipsikotik, dan dikaitkan dengan dampak yang dapat dipertimbangkan pada
kualitas hidup pada pasien dewasa dan remaja9. Tergantung pada metode pengukuran, itu
mempengaruhi antara 38 dan 86% pasien10-13, termasuk yang disunat dan mereka yang
mengalami episode pertama skizofrenia14,15 .
Gejala termasuk keinginan menurun, kesulitan dalam gairah seksual; masalah dengan
ereksi penis, pelumasan vagina dan orgasme; dan mengurangi kepuasan seksual. Keluhan
yang paling sering dijumpai dalam praktik klinis termasuk kesulitan orgasme dan ereksi
dalam jangka pendek dan menurunnya keinginan dalam jangka panjang. Pola yang paling

14
sering pada pasien pria adalah kombinasi dari libido rendah dengan disfungsi ereksi, yang
biasanya tidak dapat diterima16,17 .
Beberapa faktor yang terlibat, termasuk blokade aktivitas dopami-nergic,
hiperprolaktinemia, dan alpha-1 reseptor blokade18. Hiperprolaktinemia dan hipogonadisme
terkait tampaknya sangat terlibat dalam disfungsi seksual, yang kadang-kadang disertai
19,20
dengan infertilitas, amenore, ginekomastia dan galactorrhoea . Tingkat prolaktin plasma
yang lebih tinggi terkait dengan tingkat yang lebih tinggi dari disfungsi ereksi dan ejakulasi
pada pasien dengan episode pertama skizofrenia16 .
Dopamin-blocking dan hiperprolaktinemia-merangsang anti-psikotik seperti
haloperidol, risperidone, paliperidone dan amisulpride lebih mungkin dikaitkan dengan
penurunan libido dan atau kesulitan gairah. Sebaliknya, aripiprazole, que-kapan, olanzapine
dan ziprasidone telah dikaitkan dengan tingkat rendah disfungsi seksual (16-27%) dalam
21,22 23
penelitian terbuka dan dalam meta-analisis . Sebuah risiko yang lebih rendah untuk
elevasi prolaktin dan disfungsi seksual ditemukan dengan aripiprazole sekali-bulanan bila
dibandingkan dengan long-acting paliperidone, perbedaan ini dikaitkan dengan peningkatan
yang lebih besar dalam kualitas hidup 24.
Masalah ereksi dengan obat antipsikotik mungkin secara spesifik terkait dengan
disfungsi endotel terkait dengan penurunan produksi oksida nitrat karena penghambatan
oksida nitrat sintetase endotel 25 dan vasokonstriksi dari beta 2-adrenergik efek 26 .
Disfungsi seksual cenderung kurang diestimasi pada pasien psikotik, karena beberapa
alasan termasuk kurang percaya diri penyedia layanan kesehatan, malu, kesulitan budaya dan
kurangnya minat oleh psikiater. Tingkat komunikasi sub-optimal tentang seksualitas pada
pasien dengan gangguan psikotik dinilai dalam praktek klinis rutin yang cukup besar,
13
mempengaruhi 50-73% dari mereka dengan disfungsi seksual . Kurangnya diskusi yang
memadai lebih umum pada pasien wanita, di antaranya 80% dilaporkan tidak pernah
mendiskusikan fungsi seksual dengan penyedia perawatan kesehatan mental mereka27. Faktor
lintas budaya adalah penting, karena survei ulang yang dilakukan di India menemukan bahwa
sebagian besar (73,2%) dari profesional tidak bertanya tentang masalah seksual dalam
pengaturan klinis rin-tine, banyak yang mengakui bahwa mereka tidak memiliki
pengalaman28. Selain itu, banyak pasien dengan penyakit mental yang berat telah menerima
pendidikan seks yang sedikit, dan memiliki waktu yang tidak cukup untuk diskusi hubungan
emosional pada umumnya.
Perbandingan yang dapat diandalkan antara antipsikotik sulit dilakukan, karena
beragamnya teknik penilaian29. Hanya enam kuesioner yang telah divalidasi untuk menilai

15
disfungsi seksual pada pasien psikotik. Berikut review sistematis psikometri dan properti
lainnya, hanya Antipsikotik dan Berfungsi Kuesioner Seksual (ASFQ)30, yang Perubahan
Kuesioner Berfungsi Seksual (CSFQ)31, dan Disfungsi Seksual Psycho-tropik-Terkait
Questionnaire (PRSexDQ-SALSEX) 32 yang ditemukan untuk mengatasi semua aspek fungsi
seksual, membuat mereka lebih disukai untuk praktek klinis dan pencarian kembali 33 .
Pria muda dengan psikosis mempertimbangkan gangguan fungsi seksual sebagai efek
merugikan yang paling penting dari obat antipsikotik yang mempengaruhi kepatuhan
pengobatan 34,35 . Dalam survei nasional yang berbasis di AS pasien dengan skizofrenia, efek
samping yang berkaitan dengan prolaktin dan gangguan endokrin lain Sig-nificantly terkait
36.
dengan tingkat yang lebih rendah dari pengobatan kepatuhan Sekali lagi, faktor lintas
budaya mungkin penting, sebagai inves-tigation di India, menggunakan kuesioner PRSexDQ-
SALSEX, menemukan bahwa sebagian besar pasien (91,7%) melaporkan toleransi yang baik
terhadap toleransi efek samping seksual28.

Manajemen disfungsi seksual yang diinduksi oleh pengobatan pada pasien psikotik
Mengurangi dosis, mengganti antipsikotik, strategi tambahan dengan agonis dopamin,
penambahan aripiprazole, atau penggunaan inhibitor phosphodiesterase-5 (PDE-5) semuanya
menunjukkan beberapa efek menguntungkan.
Namun, mengurangi dosis antipsikotik kadang-kadang dapat menyebabkan
kekambuhan, jadi beralih ke obat antipsikotik lain mungkin lebih baik dalam mengelola
banyak pasien dengan disfungsi seksual yang muncul dengan pengobatan. Beralih ke
aripipra-zole ditemukan berhasil dalam beberapa penelitian, meningkatkan ejakulasi
tertunda/orgasme dalam beberapa pengaturan naturalistik 37 , menormalkan kadar prolaktin 38
, dan mempertahankan kemanjuran klinis dari pengobatan sebelumnya39. Pergantian obat
harus dengan hati-hati untuk menghindari munculnya kembali gejala psikotik yang
menyusahkan40. Aaripiprazole aripiprazole mengurangi hiper-induced antipsikotik
prolaktinemia41 dan disfungsi seksual42 . Ketika strategi berbeda dibandingkan, beralih ke
monoterapi aripiprazole ditemukan lebih unggul dari penambahan aripiprazole pada pasien
dengan skizofrenia. Hasil positif juga telah dilaporkan setelahnya beralih ke quetiapine atau
ziprasidone dalam 3-6 bulan prospektif studies43,44.
Sebuah tinjauan Cochrane dari uji coba terkontrol secara acak yang melibatkan pasien
dengan skizofrenia dan disfungsi seksual menemukan itu sildenafil dapat meningkatkan
fungsi ereksi dan kepuasan seksual bila dibandingkan dengan plasebo, dan itu beralih ke

16
olanzapine dan quetiapine mungkin memiliki dampak positif pada seksual berfungsi pada
pasien pria dan wanita45.
Proses konsensus multidisipliner baru-baru ini menyimpulkan itu beralih antipsikotik
ke yang non-hiperprolaktinemik adalah mungkin cara terbaik untuk memperbaiki hubungan
seksual antipsikotik disfungsi, dengan aripiprazole menjadi opsi lini pertama46. Skrining
sistematis untuk disfungsi seksual sangat dianjurkan47. Intervensi psikososial - yaitu,
psikoedukasi, psikoterapi suportif dan rehabilitasi kejiwaan – juga memainkan peran penting,
dengan pemulihan fungsi seksual sebagai target pemulihan yang dapat dicapai3. Senyawa
dengan frekuensi lebih rendah disfungsi seksual harus dianggap sebagai garis pertama yang
potensial pilihan pada pasien psikotik dengan aktif dan memuaskan kehidupan seksual.

DEPRESI DAN DISFUNGSI SEKSUAL

Pengaruh depresi pada seksualitas
Gejala depresi yang berkaitan erat dengan kesulitan seksual dan ketidakpuasan, dan
skrining untuk depresi telah direkomendasikan pada pasien dengan disfungsi seksual dan
48.
penyakit kronis Sebaliknya, pasien yang depresi harus diskrining untuk disfungsi seksual
49
. Sebuah penelitian longitudinal menemukan prevalensi masalah seksual pada individu
yang depresi menjadi sekitar dua kali prevalensi dalam kontrol (50% vs 24%) 50 .
Gangguan depresi berulang tampaknya terutama terkait dengan masalah seksual.
Sebagai contoh, Studi Kesehatan Wanita di Amerika Serikat menemukan bahwa wanita
dengan episode depresi berulang (tetapi tidak mereka yang mengalami hanya satu episode)
lebih mungkin untuk melaporkan masalah dalam gairah seksual, kesenangan fisik dan
51
kepuasan emosional, jika dibandingkan untuk mengendalikan . Survei Kesehatan Belanda
Mental dan Insiden Survey-2 menemukan bahwa kehadiran gangguan mood 12 bulan
dikaitkan dengan kemungkinan signifikan lebih rendah kepuasan seksual yang dilaporkan 52.
Depresi mempengaruhi suasana hati, energi, minat, kapasitas untuk percaya diri,
kepercayaan diri dan harga diri, sehingga harus diharapkan bahwa depresi menurunkan minat
53
dan kepuasan seksual; efek ini tampaknya lebih ditandai pada pasien yang lebih muda .
Gejala depresi biasanya hidup berdampingan dengan gejala kecemasan, yang juga terkait
54,55
dengan kesulitan seksual yang dilaporkan dan ketidakpuasan-faksi , dan dengan gejala
obsesif-kompulsif, diri mereka sendiri terkait dengan hilangnya kesenangan seksual dan
ketidakpuasan seksual56,57. Tetapi depresi dapat menimbulkan efek buruk pada semua aspek
respons seksual, termasuk kemampuan untuk mencapainya dan mempertahankan ereksi
penis, untuk mencapai lubrikasi vagina yang adekuat, dan untuk mencapai ejakulasi atau

17
orgasme58. Sebagian besar antidepresan dapat mengerahkan efek yang tidak diinginkan pada
fungsi seksual dan kepuasan, tetapi efek buruk dari depresi itu sendiri (dan dari gangguan
mental atau fisik komorbid dan pengobatan bersamaan) sering diabaikan ketika
mempertimbangkan manajemen pasien dengan disfungsi seksual yang terkait dengan
pengobatan antidepresan.
Pasien dan profesional kesehatan dapat merasa malu menyebutkan dan mendiskusikan
gejala-gejala seksual, dan konsultasi dan tingkat pengakuan dalam perawatan medis primer
adalah rendah51,59,60. Sayangnya, ketergantungan pada laporan spontan yang merugikan
seksual kejadian-kejadian mengarah pada estimasi masalah seksual yang substansial pada
pasien depresi61,62. Skrining dan kuesioner tingkat keparahan dapat memfasilitasi pengakuan
dan penilaian, tetapi tidak bisa sepenuhnya menggantikan penilaian komprehensif tetapi
sensitif. Skala Pengalaman Seksual Arizona (ASEX) 63, CSFQ31, the PRSexDQ SALSEX32
dan Sex Effects Scale (SexFX) 64 miliki sifat psikometrik kunci yang memadai (validitas,
reliabilitas, dan sensitivitas untuk berubah) dan telah direkomendasikan untuk menilai fungsi
dan kepuasan seksual pada pasien depresi sebelumnya dan selama pengobatan antidepresan62.

Pengaruh pengobatan depresi pada seksualitas

Ini telah terbukti sulit untuk secara akurat mengidentifikasi kejadian disfungsi seksual
yang muncul dengan pengobatan (meliputi memburuknya masalah yang sudah ada
sebelumnya dan pengembangan kesulitan seksual baru pada pasien yang sebelumnya tidak
terganggu) selama pengobatan antidepresan. Dua studi internasional tentang prevalensi
disfungsi seksual pada pasien depresi yang menjalani pengobatan dengan salah satu SSRI
atau serotonin-atau-adrenalin reuptake inhibitor (SNRI), yang keduanya bertanggung jawab
atas masalah seksual yang dilaporkan sendiri sebelum memulai pengobatan dan efek
merugikan yang mungkin dari pengobatan bersamaan. , menemukan bahwa 27-65% wanita
dan 26-57% pasien pria mengalami perburukan dari kesulitan yang sudah ada atau
munculnya kesulitan seksual baru pada minggu-minggu awal pengobatan 65,66 .
Sebuah meta-analisis awal yang termasuk penelitian dengan desain yang berbeda
(menggabungkan penyelidikan open-label, double-blind, cross-sec-tional dan retrospective)
menemukan bahwa “disfungsi seksual yang muncul dengan pengobatan ” tidak lebih umum
dengan antidepresan agomelatine, amineptine, bupropion, moclo-bemide, mirtazapine atau
nefazodone dibandingkan dengan plasebo. Semua antidepresan lain secara signifikan lebih
mungkin daripada pla-cebo untuk dikaitkan dengan "disfungsi seksual " (sebagai kategori
kesatuan), dan hampir semua secara bermakna lebih mungkin dibandingkan plasebo

18
 67
dikaitkan dengan disfungsi dalam setiap fase respon seksual . Bupropion muncul terkait
dengan tingkat yang secara signifikan lebih rendah dari disfungsi seksual yang muncul pada
pengobatan dibandingkan dengan SSRIs escitalopram, fluoxetine, paroxetine atau sertra-
68
garis , yang mungkin mencerminkan mekanisme noradrenergik-dopaminergik utama dari
kerja obat tersebut69.
Sebuah meta-analisis kedua, dari 58 percobaan terkontrol acak dan lima studi
observasional, hanya menemukan perbedaan kecil antara sebagian besar antidepresan,
meskipun ada ketidaksesuaian relatif untuk paroxetine dan venlafaxine, dan relative advan-
tages untuk bupropion 70 . Sebuah tinjauan sistematis dari kemanjuran dan tolerabilitas relatif
dari mirtazapine dan komparator antidepresan menemukan yang pertama menjadi kurang
mungkin dibandingkan antidepresan lain untuk menyebabkan efek seksual yang merugikan
71
, mungkin mencerminkan efek antagonisnya pada alpha-2 adrenergik dan 5-HT2C
reseptor72.
Beberapa antidepresan baru mungkin memiliki relatif rendah pro-pensity untuk efek
73.
buruk pada fungsi seksual Percobaan terkontrol acak dengan agomelatine menunjukkan
memiliki efek merugikan lebih sedikit pada fungsi seksual daripada beberapa antidepresan
lainnya, yang mungkin karena efek antagonisnya pada reseptor 5-HT2C, daripada efek agonis
pada reseptor melatonin 74 - 77 , meskipun tidak adanya efek pada relaksasi nitrergic dari otot
78
polos corpus cavernosum mungkin juga relevan . Vilazodone tampaknya memiliki insiden
rendah efek samping yang dilaporkan secara spontan pada fungsi seksual, yang dapat
dikaitkan kembali dengan efek agonis parsial pada reseptor 5-HT1A: tidak berbeda dari
plasebo dalam peningkatan fungsi seksual selama pengobatan akut episode depresi mayor,
dan "jumlah yang diperlukan untuk membahayakan " untuk efek merugikan seksual telah
79 - 81
diperkirakan sebagai 7 pada pria dan 23 pada wanita . Perawatan dengan novel
"multimodal " vortioxetine antidepresan dikaitkan dengan insiden rendah efek samping yang
dilaporkan pada fungsi seksual pada pria (3-5%) dan wanita (1-2%), yang mungkin
berhubungan dengan efek antagonisnya pada Reseptor 5-HT3, dan efek tidak langsung dalam
meningkatkan ketersediaan dopamin dan norad-renaline 82 .
Faktor risiko untuk mengembangkan disfungsi seksual selama pengobatan anti-
depresan termasuk jenis kelamin laki-laki, usia yang lebih tua, prestasi akademik yang lebih
rendah, tidak adanya pekerjaan penuh waktu, sakit-sakit fisik, pengobatan multi-obat, dan
hubungan interpersonal yang bermasalah. Variasi antar-individu dalam parameter phar-
macokinetik mungkin penting, karena status "miskin metabo-lizer " untuk sitokrom P450
83,84
2D6 berkontribusi terhadap disfungsi seksual dengan paroxetine , seperti halnya variasi

19
genetik pada P-glikoprotein yang mempengaruhi transfer paroxetine penghalang darah-otak
85
.
Tidak semua efek seksual antidepresan tidak diinginkan pada semua pasien.
86
Meskipun pendekatan perilaku untuk ejakulasi dini efektif pada sebagian besar pasien ,
banyak pria (termasuk yang tidak depresi) yang terganggu oleh masalah persisten dapat
87
memperoleh manfaat dari pengobatan dengan antidepres-sant clomipramine atau SSRI
tricyclic . The short-acting SSRI dapoxe-tine berkhasiat dalam mengobati ejakulasi dini,
dengan dosis harian atau dosis “on demand ” 88
. Ini memiliki kemanjuran yang sama untuk
89
paroxetine, meskipun mungkin kurang ditoleransi . Sebuah tinjauan sistematis dari
percobaan terkontrol plasebo acak dengan trazodone (yang memiliki efek agonis parsial pada
reseptor 5-HT1A dan efek antagonis pada reseptor 5-HT2A dan alpha-1 adren-ergic)
menunjukkan bahwa ia dapat berkhasiat dalam mengurangi Disfungsi ereksi " psikogenik ",
bila diresepkan pada dosis harian yang lebih tinggi (150-200 mg) 90 .
Banyak pasien yang mengalami disfungsi seksual yang muncul saat pengobatan
menggunakan obat antidepresan68 , tetapi berkurangnya gejala depresi melalui pengobatan
yang berhasil dilaporkan dapat disertai dengan peningkatan dalam hasrat dan kepuasan
seksual91,92. Peningkatan fungsi seksual tampak lebih umum di antara pasien yang
menanggapi pengobatan antidepresan 93 .
Jumlah pasien yang menghentikan pengobatan karena masalah seksual tidak
94,95
ditetapkan , juga merupakan waktu disfungsi seksual pada pasien yang melanjutkan
dengan pengobatan antide-pressant 96 .

Manajemen disfungsi seksual pada pengobatan pasien depresi

Banyak intervensi telah diusulkan untuk mengelola pasien yang melaporkan disfungsi
seksual yang terkait dengan antide-pressant, tetapi ada data terkontrol acak terbatas yang
97
mengevaluasi efektivitas dan penerimaan intervensi psikologis dan farmakologi , dan tidak
ada pendekatan yang dapat dianggap "ideal " 98, 99 .
Ketika pasien berkepentingan untuk mempertahankan fungsi seksual yang biasa,
memilih pemikiran antidepresan untuk memiliki lebih sedikit efek samping seksual adalah
wajar, ketika pertimbangan lain memungkinkan. Namun, beberapa antidepresan ini memiliki
efek samping lain, ketersediaan terbatas, atau kemanjuran yang dipertanyakan. Efek samping
seksual dari beberapa antidepresan mungkin terkait dengan dosis, sehingga pengurangan
dosis harian umumnya diadopsi sebagai pendekatan lini pertama pada manajemen100 .
Namun, pengurangan dosis dapat berkontribusi untuk kambuh gejala depresi, dan hanya

20
harus dipertimbangkan ketika pasien telah mencapai remisi penuh, dan setelah penyelesaian
yang memuaskan dari perawatan lanjutan. Interupsi singkat dari pengobatan (yang disebut
101
"liburan obat ") telah diusulkan , tetapi fungsi seksual akan membaik hanya dalam
proporsi pasien dan dengan hanya beberapa antidepresan: gejala depresi dapat memburuk,
dan dis-kelanjutan yang menyulitkan. gejala dapat muncul, membuat pendekatan ini po-
tentially berbahaya 101.
Banyak intervensi adjuvan telah diusulkan untuk menghilangkan disfungsi seksual
yang terkait dengan antidepresan, tetapi hanya sedikit yang mengalami evaluasi yang ketat.
Uji coba terkontrol plasebo secara acak memberikan bukti kemungkinan kemanjuran untuk
102 103
bupropion dan olanzapine , gel testosteron , dan inhibitor PDE-5 sildenafil (baik pada
104.105 106
pasien laki-laki dan perempuan ) dan tadalafil . Studi komparatif jarang, tetapi
penelitian terkontrol plasebo tidak menemukan bukti kemanjuran untuk augmentasi dengan
107
mirtazapine atau yohimbine pada pasien perempuan . Augmentation antidepresan dengan
aripiprazole dapat im-membuktikan minat seksual dan kepuasan pada wanita depresi,
independen dari peningkatan gejala depresi 108.
Beralih dari satu obat antidepresan ke obat yang lain tampaknya dapat diubah dan
103
umumnya diadopsi , tetapi dengan plasebo yang terkontrol terbukti efektif terletak pada
97
satu penelitian yang beralih dari sertraline ke (sekarang ditarik) nefazodone . Beralih dari
satu obat ke obat lain dapat menyebabkan gejala penghentian, dan obat pengganti mungkin
terbukti kurang efektif dalam gejala depresi kontrol-ling. Sebuah studi tunggal menemukan
bahwa olahraga teratur sebelum aktivitas seksual meningkatkan hasrat seksual dan fungsi
seksual global pada wanita depresi yang mengonsumsi antidepresan109.
Nitrat oksida terlibat dalam fisiologi respon seksual pria dan wanita. Pada pria, oksida
nitrat dalam korpus cav-ernosum penis mengikat guanylate reseptor siklase, yang
menghasilkan peningkatan kadar siklik guanosin mono-fosfat (cGMP), yang mengarah ke
relaksasi otot polos (va-sodilation) di bantal intima dari arteri helicine, yang pada gilirannya
menyebabkan vasodilatasi, meningkatkan aliran darah ke jaringan spons penis, dan ereksi
berikutnya. Sil-denafil, tadalafil dan vardenafil adalah inhibitor potensial dan selektif dari
PDE-5 spesifik cGMP, yang bertanggung jawab untuk deg-radation dari cGMP di corpus
110
cavernosum, menghasilkan lebih banyak cGMP dan fasilitasi ereksi . Pada wanita, peran
nitrit oksida dan interplaynya dengan estrogen kurang dipahami, tetapi peningkatan inhibitor
PDE-5 dari nitrit oksida-cGMP pada pensinyalan non-adrenergik-non-kolinergik pada wanita
nampaknya serupa dengan efek pada pria. , dan hasil rilis oksida nitrat dalam vasodilatasi di
klitoris dan vagina jaringan 111.

21
 Serangkaian percobaan terkontrol plasebo acak menunjukkan bahwa inhibitor PDE-5
104 - 106
berkhasiat dalam menyelesaikan disfungsi seksual yang terkait dengan antidepresan .
Studi pada pria dengan disfungsi ereksi dan gejala depresi (tetapi tidak menjalani perawatan
antidepresan) juga menunjukkan bahwa pra-scription PDE-5 inhibitor sering disertai dengan
pengurangan gejala depresi, peningkatan kualitas hidup, dan hubungan interpersonal yang
terbukti112-114. Selain itu, studi praklinis menunjukkan bahwa aktivitas oksida nitrat
115
merupakan faktor kerentanan penting dalam Flinders rat depressive phenotype , bahwa
bagian dari inhibitor PDE-5 di bar-darah otak dapat terjadi 116 , dan bahwa sildenafil memiliki
117
antidepresan seperti efek setelah blokade reseptor muscarinic sentral . Inhibitor PDE-5
sering membantu ketika menangani pasien dengan disfungsi seksual terkait dengan
antidepresan, tetapi efek samping seperti sakit kepala, dispepsia dan gangguan penglihatan,
dan kebutuhan untuk berhati-hati pada pasien dengan penyakit kardiovaskular, semuanya
berpotensi keterbatasan.

GANGGUAN BIPOLAR DAN DISFUNGSI SEKSUAL

Pengaruh gangguan bipolar pada seksualitas
Gangguan bipolar dapat melibatkan gangguan seksual yang terkait langsung dengan
fase penyakit. Pasien pria dan wanita dalam episode manik atau hipomanik sering mengalami
118
hiperseksualitas, dengan peningkatan kejadian perilaku seksual berisiko . Dengan con-
trast, dalam episode depresif, pengurangan hasrat seksual adalah mon. Secara keseluruhan,
ketidakpuasan seksual sering dikaitkan dengan gangguan bipolar 52 .
Pasien dengan gangguan bipolar cenderung memiliki pasangan seksual yang lebih
119.120
stabil dan aktivitas seksual yang lebih intens daripada mereka dengan skizofrenia .
Ketika dibandingkan dengan perempuan, laki-laki dengan gangguan bipolar cenderung
memiliki lebih banyak pasangan seksual dan lebih mungkin untuk melakukan hubungan
121
seksual dengan orang asing . Disfungsi seksual adalah gejala residual umum pada pasien
euthymic dengan gangguan bipolar, dan memiliki dampak negatif yang signifikan terhadap
122
kualitas hidup, mirip dengan gejala depresi residual dan stigma pekerjaan . Selain itu,
penurunan keinginan, kegembiraan dan kemampuan untuk mencapai orgasme adalah signifi-
123.
cantly terkait dengan rencana bunuh diri atau perasaan bahwa hidup ini tidak layak hidup
Selain itu, disfungsi seksual telah diidentifikasi sebagai prediktor kepatuhan pengobatan yang
buruk ( 124) .
Sebuah meta-analisis menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik antara
riwayat pelecehan seksual dan diagnosis seumur hidup gangguan kecemasan, depresi,

22
 125
gangguan makan, gangguan tidur dan usaha bunuh diri . Sayangnya, tidak ada studi
longitudinal yang menilai pasien dengan gangguan bipolar yang tersedia dalam hal ini.
Agresi seksual umum terjadi pada anak muda dengan kelainan bi-polar, terutama pada
126
mereka yang memiliki riwayat seumur hidup komorbiditas gangguan stres pascatrauma .
Identifikasi yang cepat dan perawatan para pemuda ini sangat dibutuhkan.
Penyelidikan rutin tentang kehidupan seksual, termasuk pertanyaan tentang dorongan
seksual selama episode manik, disertai dengan psikoedukasi sim-ple, sangat dianjurkan pada
pasien bipolar untuk mengurangi konsekuensi fisik, psikis, dan keluarga dari perilaku seks
bebas dan berisiko.

Pengaruh pengobatan gangguan bipolar pada seksualitas

Manajemen farmakologis pada gangguan bipolar melibatkan penggunaan lithium,
antikonvulsan, antipsikotik, antidepres-sants, dan benzodiazepin, baik dalam monoterapi atau
dalam kombinasi. Disfungsi seksual adalah salah satu efek samping yang paling umum dari
obat-obatan ini, memiliki dampak yang tinggi pada kualitas hidup, dan dinilai oleh pasien
sebagai salah satu masalah yang paling melumpuhkan.
Lithium dianggap sebagai pengobatan lini pertama dalam disorder bipolar, tetapi
beberapa penelitian menunjukkan beberapa dampak negatif dari obat ini pada fungsi seksual,
karena dapat mengurangi hasrat seksual, memperburuk fungsi ereksi dan menurunkan
kepuasan seksual127.128. Sekitar sepertiga pasien yang menerima lithium mengalami disfungsi
119
seksual, yang biasanya melibatkan lebih dari satu domain, pada pasien pria dan wanita .
Pasien secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami hubungan seksual,
fantasi seksual, hasrat seksual, kesenangan dan kepuasan, dan 30% dari mereka mengaitkan
masalah ini dengan pengobatan lithium 129 . Meskipun demikian, tampaknya lithium memiliki
kurang jelas merugikan im-pakta fungsi seksual dibandingkan dengan perawatan lain dalam
130, 131.
gangguan bipo-lar terutama antipsikotik Kombinasi benzodiazepine dengan lithium
tampaknya dikaitkan dengan peningkatan risiko disfungsi seksual, sementara disfungsi ini
tampaknya tidak terkait dengan tingkat lithium serum 132 .
Antikonvulsan sering dikaitkan dengan disfungsi seksual pada orang dengan epilepsi
(35-55% dari pasien)133 , tetapi ada bukti terbatas dari efek buruk pada pasien dengan
gangguan bipolar 134 - 136.
Valproate dapat menginduksi peningkatan konsentrasi testosteron serum, an-
drostenedion dan dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), sementara kadar prolaktin
biasanya tetap dalam batas normal 137 . Peningkatan kadar androgen dikaitkan dengan insiden

23
gangguan menstruasi yang lebih tinggi dan sindrom ovarium polikistik pada wanita yang
138.139
diobati dengan obat ini . Keinginan seksual yang menurun dan anorgasmia juga telah
dijelaskan pada wanita bipolar yang menerima valproate140. Pada pria, pengobatan valproate
dapat menyebabkan disfungsi ereksi 141.
Karbamazepin sering dikaitkan dengan penurunan kadar estradiol, progesteron dan
testosteron, dan dapat menyebabkan hipo-gonadisme, amenore dan penurunan fungsi seksual
dan hasrat seksual 129,142. Ini juga dapat meningkatkan konsentrasi hormon-mengikat-globulin
(SHBG) seksual, yang menyebabkan berkurangnya aktivitas bio testosteron dan estradiol, dan
akibatnya libido imbas kembali dan disfungsi ereksi143.
Oxcarbazepine biasanya tidak berhubungan dengan perubahan tingkat hormonal dan
disfungsi seksual127, tetapi ada laporan okasional tentang anorgasmia dan ejaculation
retrograde144,145. Lamotrigin tidak terkait dengan efek samping seksual pada pasien dengan
gangguan bipolar 146,147.

Manajemen disfungsi seksual pada pengobatan pasien bipolar

Ada sedikit bukti tentang manajemen disfungsi seksual yang terkait dengan
stabilisator suasana hati. Menggunakan dosis obat efektif yang paling rendah, beralih ke
alternatif, atau beberapa strategi tambahan mungkin berguna 148.
Sebuah uji coba terkontrol plasebo kecil secara acak menunjukkan bahwa aspirin
adjunctive (240 mg / hari) dapat meningkatkan disfungsi ereksi pada pasien yang menjalani
pengobatan lithium. Saat ini tidak ada informasi mengenai potensi penggunaan PDE-5 in
hibitors seperti sildenafil, tetapi tampaknya masuk akal untuk mempertimbangkannya
berdasarkan pengalaman klinis pada pasien lain. Ada beberapa bukti bahwa beralih dari
enzim-inducing (val-proate, carbamazepine) ke anticonvulsants non-enzim-inducing
(oxcarbama-zepine, lamotrigine) dapat bermanfaat 138.
Pada pasien epilepsi, beralih ke lamotrigin dapat dikaitkan dengan peningkatan dalam
keinginan, kesenangan, kegembiraan dan orgasme pada wanita, tetapi hanya dalam dimensi
kesenangan pada pria 150. Penambahan lamotrigin ke carbamazepine atau valproate dapat
memperbaiki disfungsi seksual pada pasien laki-laki 151.

24
KESIMPULAN
Gangguan mental berat dan penggunaan obat psikotropika mengganggu fungsi
seksual dan mengurangi kepuasan seksual. Penelitian yang sistematis pada semua pasien
tentang kehidupan seksual sebelumnya dan saat ini diperlukan untuk menilai potensi
disfungsi seksual, dan untuk mengaturnya dengan tujuan menjaga kualitas hidup,
mempertahankan pengalaman emosional dan melanjutkan hubungan dengan pasangan.
Pengobatan dengan lebih sedikit memiliki efek seksual yang merugikan harus
dipertimbangkan sebagai pilihan lini pertama yang potensial pada pasien dengan gangguan
mental berat yang tertarik untuk mempertahankan kehidupan seksualnya. Mengelola efek
samping yang muncul dari pengobatan secara memadai sangat penting untuk memfasilitasi
kepatuhan dan mencapai hasil terbaik.

25