STATUS PASIEN

I. Identitas pasien
Nama : Jummin
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Dusun VIII
Tanggal Masuk : 7 Juni 2017
Jam Masuk : 15.00

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Lemas (+), Nyeri perut (+), Nafsu makan (↓) (±) 2 hari
tidak BAB
Riwayat Penyakit Sekarang : Hipertensi
Riwayat Penyakit Dahulu : HT, Batu Ginjal, Asma urat, Kolesterol
Riwayat Pemakaian Obat : Paracetamol, Ranitidin, Amblodipine (10 mg)
Riwayat Kebiasaan / Perilaku :-
Riwayat Alergi :-

III. Pemeriksaan Fisik

A. Kesadaran Umum : Sakit Sedang Sikap Pasien
B. Kesadaran : Compos Mentis BB : 75 Kg
C. Vital Sign : TB : 170 cm
 TD : 180/ 100 mmHg
 HR : 116 x/i
 RR : 34 x/i
 T : 36,1 oc
D. Status Generalis
1. Kepala
Kepala : Normocepalis
Mata : Sklera Ikterik (-/-), Reflek Pupil Isokor (-/-), Conjungtiva Palpebra
Anemis (-/-)
Hidung : Deviasi Septum Nasi (-/-), Sekret (-/-)
Mulut : Mukosa Bibir Kering (-/-), Sianosis (-/-), Lidah Kotor (-/-)

2. Leher : Tekanan Vena Jugularis cmH2o, Trakea di Pembesaran KGB (-),

terlihat normal

3. Thorax (Pulmo)
Depan
Inspeksi : Bentuk Dada Simetris
Palpasi :
- Lapangan Atas : Stem Fremitus Kanan Kiri, Kesan Sama Kuat
- Lapangan Tengah : Stem Fremitus Kanan Kiri, Kesan Sama Kuat
- Lapangan Bawah : Stem Fremitus Kanan Kiri, Kesan Sama Kuat

Perkusi

- Lapangan Atas : Sonor

- Lapangan Tengah : Sonor
- Lapangan Bawah : Sonor

Auskultasi

- SP = Vesikuler (+/+)
- ST = Ronki (Kering / Basah) (-/-), Wheezing (-/-)

Belakang

Inspeksi : Bentuk Punggung Simetris

Palpasi :
 - Lapangan Atas : Stem Fremitus Kanan Kiri, Kesan Sama Kuat
- Lapangan Tengah : Stem Fremitus Kanan KIri, Kesan Sama Kuat
- Lapangan Bawah : Stem Fremitus Kanan Kiri, Kesan Sama Kuat

Perkusi

- Lapangan Atas : Sonor

- Lapangan Tengah : Sonor
- Lapangan Bawah : Sonor

Auskultasi

- SP = Vesikuler (+/+)
- ST = Ronki (Kering/Basah) (-/-), Wheezing (-/-)

4. Thorax (Jantung)
Inspeksi : Ictus Cordis Tidak Terlihat
Palpasi : Ictus Cordis Teraba
Perkusi : Batas Jantung Atas ICS , Sinistra
Batas Jantung Kanan Linea Dextra, ICS
Batas Jantung Kiri Linea Sinistra, ICS
Auskultasi : HR=
Desah (-)
A2 A1,PE PI,T2 T1,M1 M2
5. Abdomen
Inspeksi : Soepel
Auskultasi : Peristaltik Usus (+)
Palpasi : Nyeri Tekan Abdomen (-)
Hepar (-)
Limpa (-)
Perkusi :

6. Genitalia : Tidak di Periksa

 7. Ekstremitas
Superior : Oedem (-/-), Akral Dingin (-/-)
Inferior : Oedem (-/-), Akral Dingin (-/-)

IV. Diagnosa Banding

- CKD
- Colic Abdomen
- Nefrolitiasis
- Hipertensi

V. Diagnosa Kerja
- CKD

VI. Therapy
- IVFD Nacl 10 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone / 12 jam
- Inj. Liptorolac/ 8 jam
- Inj. Furosemid/ 12 jam
- Bicnat 3 x 1

VII. Anjuran / Penjajakan

Pemeriksaan laboratorium
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hb : *11.3 g/dL (N: 12-16 g/dl)
Eritrosit : *3.71 juta/uL ( N : 4.10-5.10 juta/uL)
Hematokrit : *31.8 % ( N : 36.0-47.0 % )
Lekosit : *13.81 ribu/mm3 ( N : 4-11 ribu/mm3)
Trombosit : 233.5 ribu/mm3 ( N : 140 – 450 ribu/mm3)
Index Eritrosit
MCV : 85.9 fL ( N : 61-99 )
 MCH : 30.4 pg ( N : 27.0 – 31.0 pg)
MCHC : 35.4 % ( N : 31.0 – 37.0 % )
RDW-CV : 13.1 % ( N : 11.5 – 14.5 %)
MPV : 8.3 fl ( N : 6.5 – 9.5 fl )
Hitung Jenis Leukosit
Basofil : 0.39 % (N:0–1%)
Neutrofil : *77.95 % ( N : 50.00 – 70.00 %)
Limfosit : *11.24 % ( N : 20.00 – 40.00 %)
Eosinofil : *0.20 % (N:1–3%)
Monosit : *10.21 % ( N : 2.00 – 8.00 % )

KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium (Na) : *131 mmol/L ( N :136 – 145 mmol/L )
Kalium (K) : 3.70 mmol/L ( N : 3.5 – 5.1 mmol/L )
Klorida (Cl) : 97 mmol/L ( N : 95 – 107 mmol/L)
Fungsi Hati
Bilirubin Total : 0.74 mg/dl ( N : <1mg/dl)
Bilirubin Direk : 0.17 mg/dl ( N : 0 – 0.3 mg/dl)
AST (SGOT) : 17.1 U/L ( N : 15 – 37 U/L)
ALT (SGPT) : *14.5 U/L ( N : 30 – 65 U/L)
Alkali Phospat : 62 U/L ( N : 50 – 136 U/L)
Fungsi Ginjal
Ureum : *109.9 mg/dl ( N : 15.0 – 38.5 mg/dl)
Kreatinin : ! 10.59 mg/dl ( N : 0.8 – 1.3 mg/dl)