ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN GANGGUAN

DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD dr. SELAMET GARUT

NAMA :
NIM :

A. DATA DASAR
1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
Nama pasien :
Tangal lahir/umur :
Jenis kelamin :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Alasan masuk rumah sakit

2. Keluhan utama

b. Riwayat Sosial
1. Hubungan orang tua dan bayi
a. Ibu:

b. Ayah:

2. Orang terdekat yang dapat dihubungi:

 3. Struktur Keluarga (Genogram Tiga Generasi)

c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

1. Selama Kehamilan
a. HPHT:
b. Riwayat ANC: teratur / tdk teratur, frekuensi:
c. Tempat ANC:
d. Kenaikan BB selama hamil: kg
e. Komplikasi kehamilan: perdarahan / KPD / letak sungsang
f. Golongan darah Ibu: A / B / AB / O
g. Riwayat kehamilan: direncanakan / tdk direncanakan
h. Riwayat persalinan yang lalu
No BB Jenis Jenis Komplikasi Kondisi saat Riwayat
lahir kelamin persalinan persalinan ini imunisasi

2. Saat Kelahiran
a. Penolong : dokter / bidan / dukun / lain-lain
b. Tempat : rumah bersalin / RS / Rumah / tempat lain
c. Cara melahirkan : pervaginam / forcef / vakum ekstraksi / seasar
d. Presentasi : kepala / muka / bahu / bokong / kaki / lain-lain

3. Setelah Kelahiran
1. Usaha nafas : dengan bantuan / tanpa bantuan
2. APGAR score : menit pertama..................., menit kelima...............
3. Resusitasi :
4. Trauma lahir : ada / tdk ada
 d. Riwayat Imunisasi :

3. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

a. Pola nutrisi
Jenis makanan MENETE Puasa /tdk puasa Keterangan
ASI/ PASI/DLL bisa/ tdk bisa Jam

Pemberian Saat Di Rawat Keterangan

fototerapi

b. Pola cairan dan elektrolit

Jenis cairan dan Tetes /menit Puasa /tdk puasa Keterangan
elektrolit infus Jam

c. Pola eliminasi
Pola eliminasi Saat Di Rawat Keterangan

BAK
- Urin pertama tgl
- Jam
- Jumlah
- Warna
BAB
- Keluar feses tgl
- Jam
- Jumlah
- Warna
 d. Pola Tidur
Pola Tidur Saat Di Rawat Keterangan

Kualitas saat tidur

Frekuensi
Jam

e. Pola Hygene Tubuh

Pola Hygene Saat Di Rawat Keterangan
Tubuh
Mandi
Frekuensi
Jam
Ganti popok
Ganti pakaian

f. Pola Aktivitas
Pola Aktivitas Saat Di Rawat Keterangan

Menangis
Menete

4. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Reflek
1. Moro : ada / tdk ada
2. Menghisap : kuat / lemah / tdk ada
3. Menggenggam : kuat/ lemah / tdk ada
4. Rooting :kuat / lemah / tdk ada
5. Babinski : + / -
6. Tonick neck : ada / tdk ada

b. Tonus Aktivitas
Aktif / tenang / letargi / kejang / menangis keras / menangis lemah /
melengking / sulit menangis / merintih

c. Keadaan Umum
Kesadaran :..........
5. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
a. KULIT
1. Warna : pink, pucat, joundice, kemerahan.
2. Sianosis : pada kuku / sekitar mulut / sekitar mata / ekstremitas atas /
ekstremitas bawah / seluruh tubuh.
3. Tanda lahir : ................
4. Kemerahan (rash) : ada / tdk ada, pada ....................................
5. Turgor kulit : elastis / tdk elastis (> ................. detik), / edema..........
6. Suhu kulit : ................. .o C
b. KEPALA / LEHER
1. Lingkar kepala : ................. cm
2. Fontanel anterior : lunak / tegas / datar / menonjol / cekung
3. Sutura sagitalis : tepat / terpisah / menjauh / tumpang tindih
4. Gambaran wajah : simetris / asimetris
5. Kaput susedanum : ada / tdk ada
6. Cefal hematom : ada / tdk ada

c. MATA
1. Bersih / kotor / pengeluaran sekret
2. Sclera : ikterik / perdarahan

d. TELINGA
1. Bentuk : Simetris / asimetris
2. kelainan kongenital ...................................
3. pengeluaran cairan ....................................
sebutkan ......................

e. HIDUNG
1. Bentuk : Simetris / asimetris
2. kelainan kongenital ...................................
3. pengeluaran cairan ....................................
sebutkan ......................
4. nafas cuping hidung ..................................

f. MULUT
1. Bibir sumbing / sumbing langit-langit
2. Mukosa mulut : lembab / kering

g. THORAX dan PARU-PARU

1. Bentuk : Simetris / asimetris
2. Lingkar dada : ..................... cm
3. Down score : .................

Nilai 0 1 2
Frekuensi nafas < 60 x/m 60.80x/m >80 x/m
Retraksi Tdk ada Ringan Berat
Sianosis Tdk ada Hilang dg O2 Menetap dg O2
Air entry udara masuk kiri-kanan Tdk terdengar
Aka menurun
Merintih Tdk ada Terdengar dg Terdengar
stetoskop tanpa stetoskop

4. Suara nafas : kanan kiri sama / tdk sama

Bersih, vesikuler / ronkhi, rales, wheezing
 5. Pernafasan : spontan / alat bantu / tdk spontan

h. JANTUNG
1. Frekuensi denyut nadi : ............. x/m, kuat / lemah, teratur / tdk
teratur
2. Waktu pengisian kapiler : < 3 “/>3”
3. Bunyi jantung : S1/S2, menurun, gallop.

i. ABDOMEN
1. Lingkar perut : .............. cm
2. Lunak / datar / distensi, pembesaran hati / limpa, kelainan konginetal
(sebutkan) ..........................

j. UMBILIKUS
1. Belum puput / sudah puput,
2. Jumlah pembuluh darah ..................arteri, ...................... vena
3. Basah / kering / bau / warna / inflamasi / drainage

k. GENITALIA
Perempuan normal ...................., abnormal .............
Sebutkan ........

Laki-laki normal ..................., abnormal ...............

Sebutkan ........

l. ANUS
Anus paten / imperporata
Sebutkan ............

m. EKSTREMITAS
1. Gerakan : bebas, ROM terbatas
2. Ekstremitas atas : normal / abnormal
Sebutkan ....

3. Ekstremitas bawah : normal / abnormal

Sebutkan ....

n. SPINA / TULANG BELAKANG

Normal / abnormal
 Sebutkan ..............

o. Ballard score
Jumlah skor : minggu:

6. TEST DIAGNOSTIK
a. Hasil laboratorium
 Cek lab : No CM :
Nama : Ruang :
Alamat : Jenis Kelamin :
Umur : Tanggal :
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai pemeriksaan keterangan
pemeriksaan normal

b. Radiologi :
Hasil foto rontgen :

7. PENGOBTAN TERAPI
No Obat yang Cara Frekuensi Dosis keterangan
 diberikan pemberian pemberian obat

8. ANALISA DATA
No Tgl Data Etiologi Problem
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ...
 2. ...
3. ...
4. ...

C. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ No. NOC NIC
Jam DP
D. IMPLEMENTASI
Tgl/ No. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Jam DP
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/ No. EVALUASI PARAF
Jam DP