PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

PUSKESMAS MENANGA
Jalan cendana – Kecamatan Solor Timur

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.................................................... (L/P)

Umur / TTL :.........................................................

Alamat :.........................................................

No.Hp :…………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai Orang Tua / Suami / Istri / Anak /
Wali dari Pasien :

Nama :........................................................ (L/P)

Umur / TTL :.........................................................

Alamat :.........................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa :

..........................................................................................................................................................

Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Menanga,...........................

Petugas Pelaksana, Yang Membuat Pernyataan

....................................... .......................................