Nama Pasien : By.

FD
No.RM : 839581
Tanggal : 10-04-2018
Tempat : RSUP.Dr.Wahidin Sudihusodo Makassar

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien Umur : 3 Bulan
Nama : By. FD Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgl lahir : Talatala/27-12-2017 Suku : Makassar
Agama : Islam
Dx.Medis : Community Acquired
Pendidikan : Belum sekolah Pneumonia (CAP)
Alamat : Talatala, Galesong Ruangan : Lontara 4 Atas Depan
Tgl masuk RS : 10-04-2017 (Kamar 7, Bed 3)
Golongan darah :B Sumber info : Orang Tua

2. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : Tn. L
Pendidikan : SD Sederajat
Alamat : Talatala, Galesong
Ibu
Nama : Ny. A
Pendidikan : SD Sederajat
Alamat : Tatatala, Galesong
 3. Identitas Saudara Kandung
STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1. Fani 15 Tahun Saudara Kandung Sehat
2. Firman 14 Tahun Saudara Kandung Sehat
3. Fadrian 10 Tahun Saudara Kandung Sehat
4. Fitri 8 Tahun Saudara Kandung Sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Batuk

2. Alasan masuk RS : Orang Tua mengatakan pasien batuk,demam dan kejang

5 hari sebelum dibawa ke rumah sakit.
3. Riwayat penyaki
Provocative/Palliative :
Quality/quantitas :
Region/radiasi :
Severity/scale :
Timing :
III. RIWAYAT KESEHATAN LALU (KHUSUS UNTUK ANAK USIA 0 – 5
TAHUN)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : Satu kali
b. Keluhan selama hamil : Ngidam, muntah – muntah.
Perawatan selama hamil : Tidak ada
c. Riwayat terkena radiasi : Tidak pernah
Terapi obat : Tidak pernah
d. Kenaikan berat badan selama hamil : Ibu mengalami penurunan berat badan
 e. Imunisasi TT : Tidak pernah
f. Golongan darah ibu Golongan darah ayah
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah praktek Bidan
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Tidak ada
e. Komplikasi waktu lahir : Kelahiran Bokong
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir : 2000 gr, PB : 39 cm
b. Apakah anak mengalami : Problem menyusui.
(Untuk semua Usia)
a. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
c. Pernah :
Dioperasi : Tidak pernah,
Dirawat di RS : Tidak pernah
d. Allergi :
Makanan : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Zat/subtansi : Tidak ada
Kimia : Tidak ada
Textile : Tidak ada
e. Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak ada
f. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Kurang baik
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
GI

GII

? ? ? ? ? ? ? ? ?

GIII

15 14 10 8 3
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan
: Meninggal

? : Tidak Diketahui

: Pasien

Identifikasi :
Generasi I : Kakek dari Ibu Pasien meninggal karena tetanus,hipertensi dan stroke.

Generasi II : Ayah dan Ibu Pasien dalam keadaan sehat

Generasi III : Pasien berumur 3 bulan sekarang dirawat dengan Community Aquired

Pneumonia
 V. RIWAYAT IMMUNISASI (IMUNISASI LENGKAP)
Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian
1. BCG 0 Bulan Satu kali Demam Selesai
2. DPT (I,II,III) Belum - - -
3. Polio (I,II,III,IV) Belum - - -
4. Campak Belum - - -
5. Hepatitis Belum - - -

VI. RIWAYAT NUTRISI

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : 0 Bulan
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis
3. Lama pemberian : 1 Bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Produksi ASI berkurang
2. Jumlah pemberian : 100 cc/ 3 jam
3. Cara pemberian : Cup Feeding
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 4 bln Susu Formula 3 Bulan
saat ini Susu Formula Bulan (100 cc/3 jam)
VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Anak tinggal bersama : Orang Tua
B. Lingkungan berada di : Padat penduduk
C. Rumah dekat dengan : Rumah warga
D. Rumah ada tangga : Tidak ada
E. Hubungan antar anggota keluarga : Anak & saudara kandung
F. Pengasuh anak : Tidak ada

VIII. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Ibu membawa anaknya ke RS karena : Demam dan kejang
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Khawatir
4. Apakah orang tua selalu berkunjung ke RS : Ya
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ibu
A. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Susu formula Susu formula
2. Frekuensi minum Setiap bayi menangis Setiap 3 jam
3. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
B. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Menggunakan popok Menggunakan popok
2. Frekuensi (waktu) BAB : 1x/hari, BAB : 1x/2 hari
BAK : 6 x/hari BAK : 7 x/hari
3. Konsistensi BAB : Lunak BAB : Lunak
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
4. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
C. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 6 jam 5 jam
- Malam 9 jam 8 jam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur Minum susu Minum susu
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
D. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dimandikan,menggunakan Washlap menggunakan
air hangat tissue basah
- Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari
- Alat mandi Baksom,air hangat,sabun Tissue basah
bayi.
2. Cuci rambut
- Frekuensi 1 x/minggu Belum pernah
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 x/minggu Belum pernah
- Cara
IX. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Selasa , tanggal 17-04-2018 , jam 13.00
A. Keadaan umum klien
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Penampilan dihubungan dengan usia : Ya
3. Ekspresi wajah :
4. Kebersihan secara umum : Bersih
5. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah :. mmHg
b. Denyut nadi : 146 x / menit
c. Suhu : 37,3 o C
d. Pernapasan : 32 x/ menit
B. Antopometri
1. Tinggi badan : 50 cm
2. Lingkar kepala : 32 cm
3. Lingkar dada : 38 cm
4. Lingkar perut : 36 cm
5. Lingkar Lengan Atas : 9 cm :
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Bersih
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Normal
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Tekstur rambut : Halus
2. Muka
Inspeksi
a. Simetris : Simeetris
b. Bentuk wajah : Oval
c. Gerakan abnormal : Tidak ada
d. Ekspresi wajah :
Palpasi
Nyeri tekan / : Tidak ada
3. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak ada edema
Tidak ada radang
b. Sclera : Tidak icteri
c. Conjungtiva : Tidak radang
Tidak anemis
d. Pupil : - Isokor
- Tidak Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : Normal
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Normal :
i. Penglihatan : Normal
Palpasi
Tekanan bola mata : Normal
4. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris
b. Bentuk hidung : Normal
 c. Keadaan septum : Putih keruh
d. Secret / cairan : Ada
5. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : Normal
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
6. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : Belum ada gigi
b. Gusi
: Merah
c. Lidah
Kotor / tidak : Bersih
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Tidak pucat
- Basah / kering / pecah : Basah
- Mulut berbau / tidak : Tidak
7. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Putih
b. Nyeri tekan : Tidak ada :
8. Leher
 Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada
c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Data lain
9. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : Simetris
b. Irama pernafasan :
c. Pengembangan di waktu bernapas : Tidak ada
d. Tipe pernapasan :
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri : Tidak ada
Auskultasi
a. Suara tambahan : Rochi
Perkusi
: Redup
10. Jantung
Palpasi : Normal
Ictus cordis : Normal
Perkusi : Normal
Pembesaran jantung : Tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : Normal
b. BJ II : Normal
c. BJ III : Normal
d. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
11. Abdomen
 Inspeksi
a. Membuncit : Tidak
b. Ada luka : Tidak ada
Palpasi
a. Hepar : Normal
b. Lien : Normal
c. Nyeri tekan : Tidak ada
Auskultasi
Peristaltik :
Perkusi
a. Tympani : Normal
b. Redup : Normal
12. Genitalia dan Anus : Normal
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : Positive
- Pergerakan abnormal : Negative
- Kekuatan otot kanan / kiri : 5/5
- Tonus otot kanan / kiri : Positive
- Koordinasi gerak : Positive
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : Positive
- Triceps kanan / kiri : Positive
c. Sensori
- Nyeri : Tidak ada
- Rangsang suhu : Ada
- Rasa raba :
Ekstremitas bawah
 a. Refleks
- KPR kanan / kiri : Normal
- APR kanan / kiri : Normal
- Babinsky kanan / kiri : Normal
b. Sensori
- Nyeri : Tidak ada
- Rangsang suhu : Ada
- Rasa raba : Ada
14. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Normal
- Pergerakan bola mata : Normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal
- Refleks dagu : Normal
- Refleks cornea : Normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Ada
- Refleks muntah : Ada
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal
 - Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Normal
- Mengangkat bahu : Normal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Negative
b. Kernig Sign : Positive
c. Refleks Brudzinski : Positive
d. Refleks Lasegu : Positive
Data lain :
15. Kulit/integumen
a. Textur : Halus
b. Kelembapan : Lembab
c. Lesi : Tidak ada
d. Perubahan warna : Tidak ada
e. Krepitasi :
f. Sensasi, mobilitas : Normal
g. Turgor : Elastis
h. Edema : Tidak ada
i. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasi :
16. Kuku
a. Warna : Merah muda
b. Ketebalan : Sedang
c. Kebersihan : Bersih
X. TEST DIAGNOSTIK
a. Laboratorium

Nama : By.FD RM : 839581

Diagnosa : Community Aquired Pneumonia Tgl. Hasil : 10-04-2018

Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH

Glukosa

GDS 74 140 mg/dl

IMUNOSEROLOGI

Imunoserologi Lain

Prokalsitonin 4.16 <0.05 ng/ml

Nama : By.FD No. RM : 839581

Diagnosa : Community Acquired Pneumoni Tgl.Hasil : 07-03-2018/14.35
Hasil Nilai Rujukan Satuan
MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Bilasan lambung
Jenis Spesimen
Negative Negative -
Perawatan BTA 1
Negative Negative -
Perawatan BTA 2
Negative Negtive -
Perawatan BTA 3
Kultur
Menyusul tgl 20 Juni 2018 - -
S (Streptomicyn)
- -
I (INH)
- -
R (Rifamphicyn)
- -
E (Ethambutol)
Nama : By. RM : 839581
Diagnosa : Community Acquired Pneumoni Tgl. Hasil : 18-04-2018

Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 152 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 6 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.20 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 61 <38 U/L
SGPT 55 <41 U/L
Albumin 3.1 3.5-5.0 gr/dl

Elektrolit
Natrium 133 138-145 mmol/l
Kalium 4.3 3.5-50 mmol/l
Klorida 92 97-111 mmol/l
XI. TERAPI SAAT INI
No. Nama obat Dosis Rute Jenis Obat /Indikasi
1. Ceftazidime 200 mg/12 jam Intravena Antibiotik
(Mengatasi infeksi)

2. Amikacin 70 mg/24 jam Intravena Antibiotik aminoglikosida

(Mengaatasi infeksi bakteri)

3. Paracetamol 40 mg/8 jam Intravena Analgesik & Antipiretik

(Meredakan nyeri & demam)

4. Ambroxol 2 mg/8b jam Oral Preparat batuk & pilek

(Mengencerkan dahak)

5. Vitamin B 1 1 tablet/24 jam Oral Vitamin

(Memenuhi kebutuhan vitamin B1)

6. Vitamin C 50 mg/12 jam Oral Vitamin

9Mencegah & mengatasi defisiensi
vitamin C)

7. Asam folat 1 mg/24 jam Oral Suplemen Vitamin

(Mencegah anemia)
XII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
Mikroorganisme masuk ke saluran nafas atas menyebabkan reaksi imun dan

mekanisme pertahanan terganggu kemudian membentuk kolonisasi mikroorganisme

sehingga terjadi inflamasi. Selain itu toksin yang dikeluarkan bakteri dapat secara

langsung merusak sel-sel sistem pernafasan bawah, termasuk produksi surfaktan

alveolar II. Pneumonia bakteri mengakibatkan respon imun dan inflamasi yang paling

mencolok yang perjalanannya tergambar jelas pada pneumonia pneumokokus (Corwin,

2008).
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Sekret (Saliva)
-
- Terdapat suara napas tambahan

- Terjadi perubahan frekuensi napas

- Tanda-tanda vital :

SpO2 : 94 %
-

Respiratory : 34 x/menit

- Terpasang IV Kateter
 ANALISA DATA

Data Masalah
DS : - Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d

mucus berlebihan.
DO : - Sekret (Saliva)
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
- Terdapat suara napas tambahan
Kelas 2 : Cedera Fisik
- Terjadi perubahan frekuensi napas
Kode : 00031
- Tanda-tanda vital :

SpO2 : 94 %

Respiratory : 34 x/menit

Risiko infeksi dengan faktor resiko

prosedur invasive

Faktor risikio tindakan infasive pemasangan IV Domain 11 : Keamanan/Perlindung

kateter Kelas 1 : Infeksi

Kode : 00004
 PENYIMPANGAN KDM

Eksudat, virus, jamur, bakteri,

malnutrisi energi protein

ISPA

Eksudat dan serous melalui aliran darah

masuk ke alveoli

Inflamasi alveolus
Inflamasi bronkus

Pneumonia
Bronkopneumoni
Perubahan kapiler
alveoli
Penumpukkan sekret

Penimbunan cairan di
alveoli

Peningkatan suhu
Batuk produktif
tubuh mendadak
Gangguan
pertukaran gas
Bersihan jalan
nafas tidak
Keringat Hipertermia efektif
berlebih

Resiko
kekurangan
volume cairan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d mucus

berlebihan. 17 April 2018

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan

Kelas 2 : Cedera Fisik

Kode : 00031

2. Risiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasive 17 April 2018

Domain 11 : Keamanan/Perlindung

Kelas 1 : Infeksi

Kode : 00004