LAPORAN PENDAHULUAN

LETAK SUNGSANG

A. DEFINISI
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin yang memanjang (membujur) di
dalam rahim dan kepala berada pada fundus.
Kehamilan dengan letak sungsang adalah kehamilan dimana bayi letaknya sesuai
dengan sumbu badan ibu. Kepala pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian
terbawah (di daerah PAP/sympisis). Pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian
terbesar bayi akan lahir terakhir. Kehamilan dengan letak sungsang merupakan keadaan
dimana janin terletak memanjang dengan kepala pada fundus uteri dan bokong berada di
bawah kauvum uteri.

B. ETIOLOGI
a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air tuban masih banyak dan
kepala anak relatif besar.
b. Hydramnion karena anak mudah bergerak.
c. Placenta praevia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
d. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.
e. Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang masih
disangsikan oleh berbagai penulis.
f. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai
dengan bentuk pintu atas panggul.
g. Sudut Ibu
1. Keadaan Rahim
 Rahim arkuatus
 Septum pada rahim
 Uterus dupleks
 Mioma bersama kehamilan
2. Keadaan Plasenta
 Plasenta letak rendah
 Plasenta previa
3. Keadaan Jalan Lahir
 Kesempitan rahim
 Deformitas tulang panggul
 Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi
kepala
h. Sudut Janin
 Tali pusat pendek/lilitan tali pusat
 Hidrosefalus / anesefalus
 Kehamilan gemelli (kembar)
  Hidramnion atau oligohidramnion

C. PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih
banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin
dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan
kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat
dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih
tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam
presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada
dalam posisi sungsang.
D. PATHWAY

Hidramion, Plasenta Panggul Gimeli Lilitan tali

janin kecil previa, sempit, (kehamilan pusat/ tali
(prematur), tumor pelvis hidrosefalus ganda) pusat
multipara pendek
Anak mudah Menghalangi Kepala susah Posisi tubuh
bergerak kepala turun menyesuaikan menyesuaikan
karena ke panggul kejalan lahir anatomi
mobilisasi uterus

Letak Sungsang

Sectio Caesarea

Perubahan
fisiologis

Sistem saraf dan Sistem Sistem

eliminasi bowel Integumen kardiovaskuler
Post Perdaraha Perubahan
Anastesi Jaringan n laju aliran
Jaringan terbuka Volume akibat
Penurunan Penurunan Kerja terputus darah hilangnya
Proteksi hasil
medula
berkurang
Penurunan kerja Merngsang MK : Aliran
Penurunan otot eliminasi area Invasi Defisit vol. melalui
refleksi batuk
sensoris bakteri cairan uteroplasent
Gangguan MK :
Akumulasi MK : Syok
Nyeri Resiko Curah
MK : Perubahan Infeksi jantung
MK : Ketidakefektifan pola eliminasi BAB, meningkat
bersihan Jalan Nafas Konstipasi
 Perubahan
fisiologis

Sistem Eliminasi Sistem Endokrin Perubahan

Urin psikologis
Distensi Penurunan
progesteron dan Penambahan
kandung kemih
peningkatan anggota baru

Penurunan Kontraksi uterus Merangsang pembentukan

sensivitas dan meningkat kelenjar susu Masa krisis
sensasi kandung Involunsi tidak Rangasangan H. Anterior
adekuat meningkatkan hormon
MK :
Perubahan prolaktin
Perdarahan Perubahan pola
fisiologis Isapan bayi merangsang H. peran
MK : gangguan posterior mengeluarkan Gangguan
eliminasi urin Hb turun MK : Merangssang laktasi
Kekurangt oksitosin
Kekurangan an vol
MK : Pengeluaran ASI Tidak MK :
oksigen cairan dan
Defisit efektif Gangguan
elektrolit
perawatan diri laktasi
Kelemahan Kurang MK :
Nutrisi bayi Efektif informasi Defisit
MK : terpenuhi perawatan pengetahuan
intoleransi payudara
aktivitas
Pada Bayi :

MK :
Letak sungsang Resiko cedera pada Sectio cesaerea
janin

Melalui Persalinan
normal

Persalinan lama

Gangguan suplai O2
+ nutrisi ke
plasenta menurun
Hipoksia intra uteri

MK : Fetal distress
Resiko gawat janin

Kematian janin
E. MANIFESTASI KLINIS

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa
kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas
dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum
bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada
yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I
difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung
disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus.
Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi
bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan
pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau
air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai
dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari
vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan
panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-
kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat
membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus
mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba
tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk
segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong
kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi
bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling
akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga
harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic
Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin,
bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan
cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah,
konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.

G. PENATALAKSANAAN
a. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang
yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda,
kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest
position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya
versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar
janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit
dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.
Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut
jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar;
panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.

Gambar 2. Versi luar

Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan
terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman
membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor
(Bhisop-like score).
Tabel 1. Skor Bishop
Skor 0 1 2 3
Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+
Panjang serviks (cm) 3 2 1 0
Station -3 -2 -1 +1,+2
Konsistensi Kaku Sedang Lunak
Position posterio Mid anterior
r
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis
harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga
yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.
b. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya
ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti
kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat
dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika
tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan
pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni
(frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada
riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu :
 Persalinan bokong
 Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
 Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
 Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
 Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.
 Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
 Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut
ibu.
 Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
 Persalinan bahu
 Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
 Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
 Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah
simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
 Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
 Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
 Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau
miring.
 Bahu melakukan putaran paksi dalam.
 Persalinan kepala janin
 Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan
posisi dagu berada dibagian posterior.
 Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang
tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan
menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
  Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi
dan muka seluruhnya.9
 Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala
bayi dapat lahir.
 Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari
lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali
pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari
delapan menit.

H. JENIS PERSALINAN SUNGSANG

a. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
2. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong.
3. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga, penolong.
b. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

I. KOMPLIKASI
a. Dari faktor ibu:
1. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
2. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
3. Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
b. Dari faktor bayi:
1. Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-
alat vital intra-abdominal.
2. Infeksi karena manipulasi
3. Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,rupture
alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis,
kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital
(mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
Tanggal : tanggal dilakukan pengkajian
Jam : waktu dilakukan pengkajian
Tempat: tempat dilakukan pengkajian
No. Register : nomor urut yang ada di tempat pengkajian.
1. Data Subyektif
 Biodata
- Nama perlu dikaji sehubungan dengan membedakan pasien atau supaya
tidak terjadi kesalahan pasien.
- Umur perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu termasuk dalam usia
resiko tinggi untuk hamil.
- Agama perlu dikaji untuk mempermudah dalam melakukan pendekatan
di dalam asuhan kebidanan.
- Pendidikan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat penangkapan ibu
terhadap pertanyaan yang diajukan, dan kie yang diberikan oleh
petugas.
- Pekerjaan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat aktifitas ibu dan
social ekonominya.
- Penghasilan untuk mengetahui tingkat social ekonomi yang dapat
berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi.
- Alamat untuk mempermudah jika melakukan kunjungan rumah.
- Biodata suami untuk mengetahui tingkat social ekonomi sehubungan
dengan pemberian obat atau terapi.
 Keluhan utama
Ditanyakan untuk mengetahui masalah yang dihadapi ibu yang dapat
mempengaruhi jalannya persalinan, membuat intervensi.
 Riwayat haid
Untuk mengetahui HPHT dan TP, meliputi umur menarche, siklus, jumlah
darah serta adakah gangguan waktu haid, misalnya: dismenorhe, siklus yang
tidak teratur.
 Riwayat pernikahan
Untuk mengetahui riwayat pernikahan
 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Perlu dikaji untuk mengetahui kehamilan yang keberapa dan bagaimana
dengan persalinan yang lalu, ditolong siapa, jenis persalinannya, tempat
persalinan, bagaimana keadaan setelah persalin, bagaimana keadaan bayi
dan KB apa yang digunakan setelah persalinan yang lalu.
 Riwayat kehamilan sekarang
Untuk mengetahui berapa kali ANC selama hamil ini dan apa saja yang
diperoleh dari ANC.
 Riwayat kesehatan yang lalu
 Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit kroinis atau penyakit menular
misalnya DM, hipertensi yang dapat berpengaruh pada kehamilannya.
 Riwayat kesehatan sekarang
Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit yang sedang diderita saat ini.
 Riwayat psikososial dan budaya
Untuk mengetahui keadaan kondisi klien dalam keluarga dan lingkungan
keluarga, mengetahui tradisi yang dianut klien yang berpengaruh pada
kehailan, persalinan, nifas, dan pertumbuhan dan perkembangan janinnya.
 Riwayat spiritual
Untuk mengetahui kepecayaan dan agama yang dianut klien agar lebih
mudah melakukan pendekatan pada klien.
 Pola kebiasaan sehari-hari
- Pola nutrisi
Untuk mengetahui apakah nutrisi sudah terpenuhi apa belum ada
pantangan apa tidak.
- Pola eliminasi
Untuk mengetahui ibu berapa kali BAB dan BAK
- Pola istirahat
Untuk mengetahui waktu istirahat ibu dalam 24 jam
- Pola aktivitas
Aktivitas yang dilakukan apa saja, aktivitasnya berpengaruh atau tidak
terhadap kehamilannya
- Pola kebersihan (personal Hygiene)
Mengetahui tingkat kebersihan klien dengan dikaji berapa kali mandi,
ganti baju dan ganti celana dalam berapa kali sehari.
- Pola hubungan seksual
Untuk mengetahui hubungan seksual yang dilakukan saat hamil dapat
berpengaruh apa tidak pada kehamilannya.
- Kebiasaan lain
Untuk mengetahui kebiasaan lain yang ddilakukan oleh ibu yang dapat
membahayakan kehamilannya seperti merokok, minum alcohol dan
jamu-jamuan.
2. Data Objektif
 Pemeriksaan umum
Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum
K/U : Baik/cukup/lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : Normal 110/70 mmHg-120/80 mmHg
Kenaikan systole batasnya 15 mmHg
Kenaikan diastole batasnya 30 mmHg
Nadi : Normal 70-90 mmHg
Pernafasan : Normal 16-24 x/menit
Suhu Tubuh : Normal 36 oC-37 oC
 BB : Pertambahan BB lebih dari ½ kg perminggu
diwaspadai kemungkinan PE, hingga akhir kehamilan
pertambahan BB normal 9-10 kg.
TB : Kurang dari 145 waspadai CPD
 Pemeriksaan fisik
Inspeksi
rambut : warna, bersih/tidak, rontok/tidak,
lurus/ikal/keriting
kepala : tampak ada luka/tidak, tampak ada
muka : benjolan/tidak
pucat/tidak, bengkak/tidak, adakah cloasma
mata : gravidarum, ekspresi wajah
simetris/tidak, konjungtiva ka/ki pucat/tidak,
hidung :
sclera ka/ki kuning/tidak
adakah pernafasan cuping hidung, adakah
mulut : pengeluaran scret/tidak, adakah pembesaran
leher : polip
dada : bibir pucat/tidak, kering/lembab,
stomatitis/tidak, caries/tidak
apakah ada pembesaran kelenjar tyiroid
adakah retraksi dinding dada, payudara
perut :
simetris/tidak, bersih/kotor, tegang/lembek
genetalia : putting susu menonjol/mendatar/tenggelam,
anus : ada benjolan atau tidak, hiperpigmentasi
ekstermitas :
aerola/tidak, adanya pembesaran perut sesuai
atas dan
kehamilan, ada strie/tidak, ada bekas
bawah
operasi/tidak
bersih/tidak, adakah jaringan parut pada
perineum, oedem/tidak
adakah hemoroid
simetris/tidak, oedem/tidak
Palpasi
Leher : teraba pembesaran kelenjar tyroid/tidak,
teraba bendungan vena jugularis/tidak.
Payudara :
kolostrum keluar/tidak, ada nyeri
Abdomen : tekan/tidak, ada benjolan abnormal/tidak
sesuai usia kehamilan
Leopold I : menentukan TFU
Leopold II : menentukan letak janin
puka/puki
Leopold III : menentukan bagian terbawah
 janin
Leopold IV : menentukan seberapa jauh
bagian terbawah, masuk PAP
Auskultasi
DJJ : berapa kali per menit, menentukan kesejahteraan janin
Frekuensi : teratur/tidak/bagaimana kekuatannya
 Pemeriksaan penunjang
USG : untuk mengetahui kondisi janin
 Pemeriksaan khusus
VT : untuk mengetahui kemajuan persalinan.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2. Konstipasai
3. Nyeri akut
4. Resiko infeksi
5. Defisit volume cairan
6. Defisit perawatan diri
7. Intoleransi aktivitas
8. Defisit pengetahuan
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan:
 Respiratory status : Ventilation  P
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia  Respiratory status : Airway patency  B
 Aspiration Control  A
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam
trauma
 Posisika
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, selama …………..pasien menunjukkan
 Lakukan
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan Keluark
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya kriteria hasil :  Auskult
 Berikan
eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
jalan nafas. suara nafas yang bersih, tidak ada - ……
- ……
sianosis dan dyspneu (mampu - ……
DS:
- Dispneu mengeluarkan sputum, bernafas dengan Monitor
DO: mudah, tidak ada pursed lips)  Berikan
- Penurunan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas yang paten Berikan
- Orthopneu
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, ……
- Cyanosis
……
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) frekuensi pernafasan dalam rentang Atur
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada normal, tidak ada suara nafas abnormal) keseim
- Produksi sputum  Mampu mengidentifikasikan dan Monitor
- Gelisah  Pertahan
mencegah faktor yang penyebab.
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
 Saturasi O2 dalam batas normal
menge
 Foto thorak dalam batas normal  Jelaskan
penggu
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas  Bowl Elimination
Manajem
 Hidration - Ide
fisik tidak mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur kon
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
o Perubahan lingkungan - Mo
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, selama …. konstipasi pasien teratasi dengan - Jel
privasi kriteria hasil: pad
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan  Pola BAB dalam batas normal - Ko
 Feses lunak
mental pen
 Cairan dan serat adekuat
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, - Ko
 Aktivitas adekuat
antikonvulsan, antidepresan, kalsium  Hidrasi adekuat yan
- Jel
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
ser
NSAID, opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, - Jel
lax
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
- Ko
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor
cai
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
- Do
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, - Sed
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),  Pain Level,  Lakuka
kerusakan jaringan  pain control,
termas
 comfort level
DS: kualita
- Laporan secara verbal Setelah dilakukan tinfakan keperawatan Observ
DO:  Bantu
selama …. Pasien tidak mengalami nyeri,
- Posisi untuk menahan nyeri menem
- Tingkah laku berhati-hati dengan kriteria hasil:
 Kontro
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
seperti
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) nyeri, mampu menggunakan tehnik
 Kurang
- Terfokus pada diri sendiri nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, Kaji t
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
mencari bantuan) interve
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang Ajarka
dengan orang dan lingkungan)
dengan menggunakan manajemen nyeri relaksa
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, Berika
menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Tingka
frekuensi dan tanda nyeri)
aktivitas berulang-ulang)  Berika
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
- Respon autonom (seperti diaphoresis, nyeri,
berkurang
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Tanda vital dalam rentang normal antisip
nadi dan dilatasi pupil)  Tidak mengalami gangguan tidur  Monito
- Perubahan autonomic dalam tonus otot analge
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance
 Per
-Kehilangan volume cairan secara aktif  Hydration
-Kegagalan mekanisme pengaturan  Nutritional Status : Food and Fluid aku
 Mo
DS : Intake
-Haus mu
DO: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
jika
-Penurunan turgor kulit/lidah selama….. defisit volume cairan teratasi  Mo
-Membran mukosa/kulit kering
-Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan dengan kriteria hasil: cair
 Mempertahankan urine output sesuai
darah, penurunan volume/tekanan nadi tota
-Pengisian vena menurun dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Mo
-Perubahan status mental  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam  Kol
-Konsentrasi urine meningkat batas normal  Mo
-Temperatur tubuh meningkat  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Ber
-Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
 Ber
-Penurunan urine output Elastisitas turgor kulit baik, membran
-HMT meningkat (50
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
-Kelemahan  Dor
berlebihan  Kol
 Orientasi terhadap waktu dan tempat
mu
baik  Atu
 Jumlah dan irama pernapasan dalam
 Per
batas normal  Pas
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  Mo
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Perta
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batas
- Prosedur Infasif  Risk control  Cuci
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan keper
lingkungan
 Guna
- Malnutrisi selama…… pasien tidak mengalami infeksi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen pelind
- Imonusupresi dengan kriteria hasil:  Ganti
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk petun
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Guna
- Penyakit kronik mencegah timbulnya infeksi
- Imunosupresi  Jumlah leukosit dalam batas normal infek
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Tingk
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit,  Status imun, gastrointestinal,  Berik
trauma jaringan, gangguan peristaltik)  Moni
genitourinaria dalam batas normal
lokal
 Perta
 Inspe
keme
 Moni
 Doro
 Doro
 Ajark
infek
 Kaji
jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan atau  Self care : Activity of Daily Living Self Ca
 Mo
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, (ADLs)
kerusakan muskuloskeletal, kerusakan yan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Mo
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/
selama …. Defisit perawatan diri teratas unt
kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
dengan kriteria hasil: toil
DO :  Klien terbebas dari bau badan  Sed
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan  Menyatakan kenyamanan terhadap
utu
untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk kemampuan untuk melakukan ADLs  Dor
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
makan, ketidakmampuan untuk toileting har
dim
 Dor
ber
mel
 Aja
kem
jika
 Ber
kem
 Per
pela
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs
 Obs
 Tirah Baring atau imobilisasi  Toleransi aktivitas
 Kelemahan menyeluruh  Konservasi energi mel
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen  Kaj
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Mon
dengan kebutuhan  Mon
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas dengan Kriteria Hasil : emo
DS:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa  Mon
 Melaporkan secara verbal adanya kelelahan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi (tak
atau kelemahan. puc
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari  Mon
saat beraktivitas. pasi
DO : (ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Kol
 Respon abnormal dari tekanan darah atau Med
nadi terhadap aktifitas tepa
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia  Ban
yan
 Ban
sesu
sosi
 Ban
sum
diin
 Ban
sepe
 Ban
disu
 Ban
diw
 Ban
kek
 Sed
bera
 Ban
diri
 Mon
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keper
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,  Kowlwdge : disease process
 Kaji
interpretasi terhadap informasi yang salah,  Kowledge : health Behavior  Jelas
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, Setelah dilakukan tindakan keperawatan baga
tidak mengetahui sumber-sumber informasi. selama …. pasien menunjukkan dan f
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah pengetahuan tentang proses penyakit dengan  Gam
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, kriteria hasil: pada
perilaku tidak sesuai  Pasien dan keluarga menyatakan  Gam

pemahaman tentang penyakit, kondisi, tepat

 Iden
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu yang
 Sedi
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
deng
secara benar
 Sedi
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kema
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
 Disk
kesehatan lainnya  Duku
mend
tepat
 Eksp
deng
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L. J. 2005. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Doenges, M E. 2000. Rencana Askep Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokmentasian
Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Mansjoe, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Manuaba, Ida, Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC
Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Prawiroharjo, Sarwono. 2001. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBS-
SP.
Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.