ASKEP GADAR PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. A No Register : 11.14.XX

Usia : 24 tahun Tanggal Masuk : 18-02-2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medik : Gastritis Akut
Riwayat Kesehatan : Pasien datang di IGD RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
pada tanggal 18 Februari 2018 jam 08.30 dengan keluhan nyeri ulu hati dan nyeri
perut bagian sebelah kiri disertai mual, rasa ingin muntah, dan pusing. Sebelum
masuk RS, pasien meminum obat maag yang dibelinya di apotik, namun karena
keadaannya tidak juga membaik dan nyerinya makin sering muncul, akhirnya
klien pun memutuskan untuk dibawa ke RS. Pasien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit maag sejak satu tahun yang lalu.

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual

Sumbatan :
( )Resiko
( )Benda asing
Bersihan jalan nafas tidak
( )Darah efektif b/d................
( )Bronkospasme
( )Sputum
( )Lendir
( ) sianosis
( ) retraksi interkosta
( ) bunyi napas abnormal
( ) hembusan napas

BREATHING ( ) Actual
(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif
( ) Tanpa aktivitas b/d.............................
( ) Menggunakan otot
tambahan
frekuensi: 16 x/menit
Irama:

1
(√) Teratur Gangguan pertukaran gas

( ) Tidak teratur b/d.............................

Kedalaman: ( ) Actual

( ) Dalam ( ) Resiko

(√) Dangkal
Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:

- Warna:

- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring

CIRCULATION (sirkulasi) Penurunan curah jantung 08.30 Pemeriksaan tanda-

sirkulasi perifer: Wita tanda vital
b/d ..................................
Nadi: 72 x/menit
( ) Actual
Irama:
( ) Resiko
(√ ) Teratur 08.45 Pemasangan vemplon
( ) Tidak teratur pada tangan sebelah
Gangguan perfusi kiri
denyut: jaringan perifer b/d ..........

(√) Lemah ( ) Actual

( ) Kuat ( ) Resiko

( ) Tak kuat
TD: 110/80 mmHg
Ekstremitas
(√) Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) kemerahan
Pengisian
kapiler: < 2 detik
Edema: Gg keseimbangan cairan
dan elektrolit
( )Ya
( ) kurang
(√)Tidak
( ) lebih
Jika ya:
b/d ...................................
( )Muka
( )Tangan atas
( )Tungkai
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 4x/hari
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
(√)Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
(√)Putih
Rasa sakit:
( )Ya (√)Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya (√)Tidak
BAB: 1x/hari
Diare
( )Ya (√) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
(√)Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor: ( ) Actual
( ) Resiko
( ) Baik
Gg integritas jaringan
(√) Sedang b/d..................................

( ) Buruk
Mukosa:
(√) Lembab
( ) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah Nyeri akut berhubungan
08.40 1. Melakukan
dengan agens cedera
( ) Jejas pengkajian nyeri
biologis WITA secara
( ) Lecet-lecet (√) Actual
komprehensif
( ) Resiko
( ) Luka 2. Tingkatkan
istirahat
Suhu: 36,5oC 3. Anjurkan Teknik
Pencernaan: relaksasi dan
distraksi
Lidah kotor: 4. Berikan posisi
yang nyaman
( )Ya (√ )Tidak
Nyeri: 5. Kolaborasi
pemberian
(√)Ya ( )Tidak Analgesic (inj.
antrain 1 amp)
(√)Ulu hati
( )Kuadran kanan
(√)Kuadran kiri
( )Menyebar
Integumen (kulit) terdapat
luka
( )Ya (√)Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY ( )actual
GCS (E4M6V5) ( )resiko
Tingkat kesadaran Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
(√)cm b.d..............................
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma
Pupil
(√)isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Ka:
(√) positif
( ) negative
Ki:
(√) positif
( ) negatif
Terjadi :
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/ kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria
Nilai kekuatan otot:
Reflex(+)
Babinsky (-)
Patella(-)
Bisep/Trisep(+)
Brudynsky: (-)

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
▪ Koping : (√) Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
• Afek : (√) Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : (√) Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak (√) Ya, orang terdekat:
 Orang tua

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
selalu melaksanakan kegiatan ibadah rutin.

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. : Tidak Ya, Jika Ya: Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya ....................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia):
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Dietdan nutrisi
 Tindakan keperawatan………..….
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan …………………………………………
b. Bersedia untuk dikunjungi :
Tidak (√) Ya, : (√) Keluarga (√) Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan

jatuh)
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ..............

E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
( 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
√ 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Menggangu ) Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : …… Frekuensi : ………Durasi ………

Nyeri Akut, Lokasi : nyeri di ulu hati dan perut bagian sebelah kiri atas,
Frekuensi : sering muncul Durasi : hilang timbul
Score Nyeri (0-10) : 5 (nyeri sedang)
Nyeri Hilang
(√) Minum Obat (√)Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan……………
 Wong FLACC
Numeric CRIES COMFORT
Baker Face Keterangan
Usia 2 bln –
Usia >7 Usia 0-6 bln Pasien tidak
Usia >3 th 7 th
th sadar

0 : Tidak
Nyeri

1-3 : Nyeri
A/I: A / I : ______ A / I : ______ A/I: A / I : ______ Ringan
______ ______
4-7 : Nyeri
Sedang

8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri
Ringan

27-35 : Nyeri
Sedang

>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi NafsuMakan Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,
Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

 1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus

dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal………/………../………../ Jam……………………………

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit :
K …………….Na …………….Cl ……………...……
 Analisa Gas Darah :
PH……………..PaCO2…………….PaO2…………….
HCO3………….BE …………........…Sat O2………….
 Hematologi :
Hb : ………….HT : ………….Trombo : ………….
Leuko : ………………
 Fungsi hati :
Albumin ………………….Globulin ………………….
 Fungsi Ginjal :
Ureum…………………….Creatinin ………………….
  Faktor pembekuan :
APTT …………………..….PTT ……………………...
 Foto Thoraks
2. EKG
3. Dan Lain-Lain

H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. Minggu, Data Subyektif: Nyeri akut Agens cedera biologis
18/02/2018 Pasien mengatakan nyeri
pada ulu hati dan perut
bagian sebelah kiri atas

P: nyeri muncul saat

dibawa makan
Q: nyeri seperti teriris dan
terasa panas
R: nyeri di ulu hati dan
perut sebelah kiri atas
S: skala 5 (nyeri sedang)
T: hilang timbul

Data Obyektif:
- Keadaan umum pasien:
lemah, wajah tampak
menahan nyeri.
- Palpasi: nyeri tekan pada
daerah ulu hati
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 72 x/menit
RR : 16 x/menit
S : 36,5 oC
2. Minggu, Data Subyektif: Mual Iritasi gastrointestinal
18/02/2018 - Klien mengeluh mual
dan rasa ingin muntah
- Klien mengeluh rasa
asam dimulut
- Klien mengatakan
memiliki riwayat
gastritis

Data Obyektif:
- Klien tampak ingin
muntah
- Nyeri tekan pada daerah
ulu hati
- Pemeriksaan TTV
 - TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 72 x/menit
RR : 16 x/menit
S : 36,5 oC

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Mual berhubungan dengan iritasi gastrointestinal

J. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL

MASALAH

1. Pain Management: Pain Level, Pain Control, - Mengidentifikasi

1. Lakukan pengkajian Comfort Level tingkat nyeri
nyeri secara Setelah 1x5 jam dilakukan pasien
komprehensif intervensi diharapkan nyeri - Derajat nyeri
2. Observasi TTV berkurang atau hilang dengan dapat
3. Tingkatkan istirahat kriteria hasil: mempengaruhi
4. Anjurkan Teknik TTV
1. Mampu mengontrol nyeri
relaksasi dan - Tindakan
2. Melaporkan nyeri berkurang
distraksi keperawatan
3. Menyatakan rasa nyaman dalam penanganan
5. Berikan posisi yang
nyaman setelah nyeri berkurang atau nyeri
6. Kolaborasi hilang - Posisi yang
pemberian nyaman dapat
Analgesic (inj. mengurangi rasa
antrain 1 amp) nyeri
- Pemberian
analgesik untuk
mengurangi nyeri
2. Nausea Management Nausea & Vomiting Control - Agar klien tidak
1. Lakukan pengkajian Selelah 1x3 jam dilakukan mual
lengkap rasa mual intervensi diharapkan mual
termasuk frekuensi, berkurang atau hilang dengan
durasi tingkat mual, kriteria hasil:
faktor penyebab 1. Klien dapat menghindari faktor
mual penyebab nausea dengan baik
2. Evaluasi efek mual 2. Klien mengatakan tidak mual
terhadap nafsu 3. Klien mengatakan tidak ingin
makan muntah
3. Anjurkan makan 4. Tidak ada peningkatan rasa
sedikit tapi sering asam dimulut
dalam keadaan
hangat
4. Anjurkan klien
mengurangi jumlah
makanan yang bisa
 menyebabkan mual
5. Anjurkan istirahat
dan tidur adekuat
untuk mengurangi
mual
6. Kolaborasi
pemberian
ondancentron 1 amp
dan ranitidin 1 amp
 K. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1. Minggu, 09.00 - Mengobservasi tanda-tanda S: klien

18/02/2018 Wita vital mengatakan
- Menganjurkan Teknik nyeri masih
relaksasi (menarik nafas muncul
lewat hidung alam hitungan
ke tiga keluarkan lewat O: klien
mulut)dan distraksi tampak masih
(membayangkan hal2 yang menahan rasa
menyenangkan) sakit di perut
- Memberikan posisi yang TTV:
nyaman TD : 120/80
- Berkolaborasi pemberian mmHg
Analgesic (inj. antrain 1 N : 86 x/menit
amp) RR : 18 x/meni
S : 36,7 oC

A: masalah
belum teratasi
(nyeri akut)

P:lanjutkan
intervensi

2. Minggu, 09.00 - Menganjurkan S: klien

18/02/2018 WITA memperbanyak masukan oral mengeluh
(minum) ingin muntah,
- Menganjurkan makan sedikit rasa asam di
tapi sering dalam keadaan dalam mulut
hangat
- Menganjurkan klien O: klien
mengurangi jumlah makanan tampak
yang bisa menyababkan mual mengerti yang
- Menganjurkan istirahat dan dianjurkan
tidur adekuat untuk perawat
mengurangi mual
- Berkolaborasi Pemberian A: masalah
obat anti mual belum teratasi
(inj. Ranitidin 1 amp dan inj. (mual)
Ondancentron 1 amp)
P: lanjutkan
intervensi

Keterangan: Implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan

diatasi
L. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
TANGGAL
PASIEN
1. Minggu, 14.00 S: klien mengatakan nyeri ulu hati dan
18/02/2018 Wita perut sebelah kiri atasnya sudah
berkurang
O:
- Keadaan klien composmentis
- GCS:E 4,V 5,M 6
- Klien tampak tenang
TD:110/80 mmHg, N: 82 x/menit, R:
18x/menit, T: 37 0 C, SPO2: 99%
A: masalah teratasi sebagian(nyeri akut)
P: lanjutkan intervensi
2. Minggu, 12.00 S:
18/02/2018 Wita - klien mengatakan tidak mual, tidak ada
rasa ingin muntah
- klien mengatakan rasa asam pada mulut
sudah mulai berkurang
O:
- klien tampak tenang
TD:110/80 mmHg, N:98 x/menit, R:
18x/menit T: 37 0 C, SPO2: 99%

A: masalah teratasi sebagian

P:lanjutkan intervensi
 Banjarmasin, Februari 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( ) ( )