SISTEMATIKA PENULISAN ASKEP GADAR DAN

PENCATATAN KEPERAWATAN GADAR

RUANG ICU/ICCU

Nama Klien : Tn. K No Register :26-65-76

Usia : 62 Tahun Tanggal Masuk :3 -01- 2017
Jenis Kelamin : laki-laki
Diagnosa Medik :Syoke hipovolemik, Purpura, Hipoglikemi,Anemia, Anorksia
DM & Ulkus Dekubitus
Riwayat Kesehatan:
Klien masuk tanggal 1/1/2018 dari UGD RSDI Banjarbaru dengan keluhan klien
tidak nafsu makan sejak 3 bulan yang lalu dan adanya riwayat DM sehingga klien di
rawat inap di ruang murai. Klien diinfus ±9 kali karena tidak bisa makan, setiap
diberikan makan sering dimuntahkan dan klien hanya ingin minum. Pada tanggal 8
Januari 2018 jam 10.15 klien dipindahkan ke ruang ICU karena penurunan kesadaran.
Pada saat pengkajian di ICU klien nampak lemah dan hanya berbaring ditempat tidur,
terdapat ulkus dekubitus pada kaki kiri klien, kulit tampak kehitaman, GDS:52,
tanda-tanda vital klien TD:81/48, N: 147, R: 16 x/m , T:36,60 C SpO2:93%.
Kesadaran klien GCS; E 1,V 1,M 1 atau koma. Klien tidak mampu membuka mata
dengan rangsangan apapun, tidak dapat bersuara/bicara saat diberikan rangsangan
suara, serta pergerakan klien tidak ada.
Jam masuk : 09.10 WITA
Keluhan Utama : Keluarga pasien mengatakan tidak nafsu makan sejak 3
bulan yang lalu sering diinfus ± 9 kali karena tidak bisa
makan setiap makan dimuntahkan dan pasien hanya mau
minum
Kesadaran Umum : Kesadaran pasien koma E 1,V 1,M 1 terpasang oksigen NRM
7 liter, terdapat luka DM pada jari kaki kiri.
RPS : Keluarga klien mengatakan klien tidak nafsu makan sejak 3
bulan yang lalu
RPD : Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah masuk
rumah sakit sekitar 1 tahun yang lalu karena penyakit
Diabetes Mellitus

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. Z

No. RM : 26-65-76

Tgl.Lahir : 21-11-1955
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
  Lakilaki
 Perempuan

Tgl : Senin/8/2018 Jam : 13.30

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya…………………

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Rujukan : Tidak Ya,

RS…………………. Puskesmas………….. Dokter ……………

Diagnosis rujukan

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1

Pekerjaan Pasien : SWASTA

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
 RR : 16 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
 Terpasang ETT : Tidak Ya
 Terpasang Ventilator : Tidak Ya
 Mode :……..TV : ………RR : ………PEEP : …..….I:E : …….
 FiO2 : %
 Irama : Tidak Teratur Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
 Sputum : Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : Tidak Kental Kental
 Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 142 x/mnt
 Tekanan darah : 81/49
 Pulsasi : Kuat Lemah
 Akral : Hangat Dingin
  Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur Teratur
 Nyeri dada : Tidak Ya, Lama :
 Suhu : 36,60 C
c. Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : Jumlah : cc/jam
3 Sistem Saraf Pusat
a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS :
o Eye : 1 (tidak ada repon sudah dengan rangsangan nyeri)
o Motorik : 1 (tidak ada respon)
o Verbal : 1 (tidak ada respon)
c. Kekuatan otot :

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : ………….. cm
b. Peristaltic : Tidak Ya, Lama : 16 x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine : 110 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan : Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya
7 Sistem Muskulosceletal & Integument
a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
 b. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : kaki sebelah kiri

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

c. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

d. Kesulitan bergerak : Tidak Ya
e. Skala aktivitas : 5 (tergantung secara total)
f. Skala otot : 1 (Terdapat sedikit kontraksi namun tidak didapatkan
gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut)
g. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : Branker

8 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna ……….. Jumlah ……. cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya,
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna: kuning Jumlah: 200cc/jam
e. DLL
B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
 Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya,orang terdekat: Isteri,anak
b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Berdoa
C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
 Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan …………………………………

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Alat Bantu jalan, sebutkan (Branker)

F. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri
Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..............
Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan
Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
Usia >3 th
 0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur

 Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
 Konsetrasi

 Lainnya………………………………………

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
1
6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak
0
b. Ya 1
 +

Total skor

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Hematologi:
- Hemoglobin : 10.6 gr/dl
- Lekosit : 11.200 mm3
- Eritrosit :-
- Hematokrit : 30,5 %
- Trombosit : 141.000 mm3
- RDW-CV : 20.2
 CT Scan
Hasil :

I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 Senin Subyektif: Ketidakefektifan Penumpukan sekret
08/01/2018 - bersihan jalan
napas
Obyektif
1. Klien tampak (Domain 11,
menggunakan otot 00031)
bantu pernapasan
2. Pemeriksaan fisik
Auskultasi : ronchi
pada paru sebelah
kiri
3. TD:81/49 mmHg
N: 142x/menit
R: 16x/menit
T:36,60C
2 Senin Subyektif: Ketidakefektifan Diabetes mellitus
08/01/2018 perfusi jaringan ((kerusakan transport
- perifer oksigen melalui alveoler
dan atau membran)
Obyektif: (Domain 4,
00204)
1. Keadaan klien
koma
2. GCS E1 M1 V1
3. Kelemahan
4. Klien tidak dapat
berbicara

3 Senin Subyektif: Kerusakan Faktor nutrisi

08/01/2018 integritas jaringan (Kekurangan nutrisi)
1. Keluarga klien
mengatakan klien
tidak nafsu makan
(Domain 11,
sejak 3 bulan yang
lalu dan selalu 00044)
muntah jika
diberikan makan
Obyektif
1. Terdapat luka pada
kaki sebelah kiri
2. Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen,
subkutan)
3. Turgor kulit tidak
elastis (>3 detik)

Riwayat Pengkajian Sekarang Pada Tanggal 09 Januari 2018: Klien tampak sesak,
nadi teraba lemah , kulit klien lembab didapatkan pemeriksaan fisik keadaan klien
koma: GCS E1 M1 V1, akral teraba dingin, pupil isokor, bibir sianosis, CRT > 3
detik, penurunan perfusi serebral <50 mmHg, Spo2:80% .Pemeriksaan tanda-tanda
vital TD: 50/40 mmHg, N:85x/menit, T:36,7 0 C, R: 12 x/menit

No HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN

PENYEBAB
1. Selasa, Subyektif: Penurunan curah Perubahan frekuensi
09/01/2018 - jantung jantung
(Domain 4,
Obyektif:
00029)
1.Klien tampak sesak
2.Nadi teraba lemah
3.kulit lembab
Pemeriksaan fisik
Keadaan klien koma:
GCS E1 M1 V1

1. Akral teraba dingin

2. Pupil isokor
 3. Bibir sianosis
4. CRT >3 detik
5. Penurunan perfusi
serebral <50
mmHg
6. Spo2:80%

Pemeriksaan tanda-
tanda vital
TD: 50/40 mmHg,
N:85 x/menit, T:36,7
R: 12 x/menit

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Diabetes
Mellitus (kerusakan transport oksigen melalui alveoler dan atau
membran)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
secret
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor nutrisi (kurang
nutrisi)
Diagnosa Keperawatan yang muncul pada tanggal 9 Januari 2018: disusun
sesuai prioritas dan urgensinya
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi
jantung
K. PERENCANAAN
NO TUJUAN & KRITERIA
MASALAH
DX
1. Tujuan:
- Respiratory status:
ventilation
- Respiratory status:
Airway patincy
Setelah 1 X 60 menit
masalah klien dapat teratasi
dengan kriteria:
1. Mendemonstasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
2. .Mampu mengeluarkan
sputum, mampu
bernapas dengan mudah
3. Menunjukkan jalan
napas yang paten (irama
nafas dan frekuensi
napas dalam rentang
normal, tidak ada suara
napas abnormal)
INTERVENSI RASIONAL
Airway suction
1. Melakukan pemeriksaan TTV 1. Mengindifikasi
ada perubahan ttv
2. Melakukan pemeriksaan suara 2.Mengidentifikasi
nafas tambahan adanya suara
nafas tambahan
3. Menginformasikan keluarga 3. Memberikan
tentang suction informasi kepada
keluarga
4. Mengatur posisi klien 4. Posisi tengedah
5. Melakukan suction 5. Agar mengurangi
sekret
6. Memonitor status oksigen 6. Mengidintifikasi
status oksigen
Aiway managemen
1. Melakukan pemasangan NRM 1.Membuka jalan
2. Lakukan fibrasi dan clupping nafas
3. Kolaborasi 2.Mengurangi secret
berlebih
- 3.Mempercepat
prose
penyembuhan
2 Tujuan: Peripheral Sensation
- Circulation status Management (manajemen
- Tissue Prefusion: sensasi perifer)
cerebral 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Identifikasi
adanya
Kriteria hasil : hipertensi
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor tingkat kesadaran 2. Mengetahui
keperawatan selama 1x 60 perkembangan
menit, pasien menunjukkan : klien
1. Mendemonstrasikan 3. Pertahankan posisi tirah baring 3. Meningkatkan
status sirkulasi yang atau head up 300 tekanan arteri
ditandai: dan sirkulasi
atau perfusi
- Tekanan darah perifer
dalam rentang yang
4. Pertahankan lingkungan yang 4. Membuat klien
diharapkan
nyaman lebih tenang
- Tidak ada ortostatik 5. Monitor adanya paritese
hipertensi 6. Batasi pergerakan kepala,
- Tidak ada tanda leher dan punggung
peningkatan 7. Monitor kemampuan BAB
intrakranial 8. Monitor adanya tromboplebitis

2. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai:
- Berkomunikasi
dengan jelas sesuai
dengan kemampuan
- Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
- Memproses
informasi
- Membuat
keputusan dengan
benar
3. Menunjukkan fungsi
sensori motor cranial
yang utuh ditandai:
- Tingkat kesadaran
membaik
- Tidak ada gerakan
involunter
3 Tujuan:
-Tissue integrity: skin adn
mucous
-Wound healing: primary
and secondary intention
Kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24
jam, pasien menunjukkan
1. Perpusi jaringan normal
2. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
3. Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
4. Menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
cedera tulang
5. Menunjukkan terjadinya
penyembuhan luka
NO TUJUAN & KRITERIA
MASALAH
DX
1. Tujuan:
- Cardiac Pump
effectiveness
- Circulation status
- Vital sign status
Kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 10-
15 menit, pasien
menunjukkan
1. Tanda vital dalam
rentang normal (TD,N,
RR)
2. Tidak ada penurunan
kesadaran
3. Tidak ada edema paru,
perifer dan tidak ada
asites
4. Dapat mentoleransi
aktivitas dan tidak ada
kelemahan
Pressure ulcer prevention
wound care
1. Anjurkan klien menggunakan 1. Agar tidak terjadi
pakaian longgar keparahan luka
2. Jaga kulit tetap bersih dan 2.Mengurangi/meng
kering hindari infeksi
dari
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi mikroorganisme
klien setiap 2 jam) 3.Agar tidak terjadi
4. Monitor kulit adanya luka gangren
kemerahan 4.Mengidintivikasi
infeksi lanjutan
5. Mandikan klien dengan sabun pada kulit
dan air hangat (seka dengan 5. Agar tetap bersih,
tisssue basah) menghindari
6. Observasi luka: lokasi, infeksi tambahan.
dimensi, kedalaman luka, 6. mengidentivikasi
jaringan nekrotik, tanda-tanda keparahan luka
infeksi lokal
7. Ganti balutan pada waktu yang 7.Mempercepat
sesuai atau biarkan luka tetap proses
terbuka (tidak dibalut) sesuai penyembuhan/pen
program geringan luka
8. Kolaborasi
INTERVENSI RASIONAL
Cardiac Care
1. Catat adanya disritmia jantung 1. Mengidentivikasi
2. Catat adanya tanda penurunan adanya kelainan
cardiac auput pada jantung
3. Monitor status kardiovaskuler 2. Mengidentivikasi
4. Monitor status pernapasan perubahan status
yang menandakan gagal kardiovaskuler
jantung 3.Mengidentivikasi
5. Monitor adanya perubahan adanya gagal
tekanan darah jantung
6. Monitor adanya dispneu, 4.Mengidentivikasi
fatigue, takipneu dan ortopnea adanya perubahan
7. Lakukan RJP 30:2 , siklus jika tekanan darah
kesadaran menurun/ nadi 5.mengidentivikasi
<40x/menit adanya dispneu
8. kolaborasi fatigue, takipneu
dan ortopnea
7. Mengembalikan
fungsi otot
jantung
Vital Sign Monitor 1. Mengidentivikasi
1. Monitor Td, nadi,suhu, dan adanya kegawat
respirasi daruratan pada
2. Monitor suara paru, monitor pasien
suara pernapasan, monitor 2. Mengidentivikasi
sianosis perifer adanya kegawatan
daruratan pada
pasien
L. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx

1 Senin 13.45 1. Mengobservasi tanda-tanda DS: -

08/01/2018 vital
DO:
- TD:82/50
mmHG,
-N: 130,
-R: 16 x/m , -
T:36,60 C

13.50 DS: -
2.Memonitor kesadaran
DO:
-koma

GCS: E 1, V1, M1
14.00
3.Mempertahankan posisi
semifowler DS:-
DO:
-kepala tampak
terangkat 30 0

14.10
DS:-
4.Mempertahankan lingkungan DO:
nyaman -Nampak
lingkungan
kondusif

2 Senin 13.45 1. Memonitor status DS:-

08/01/2018 oksigenasi DO:
- SpO2:93%.

13.50 2. Melakukan pemeriksaan DS:-

suara nafas tambahan
DO:
-Auskultasi:
3. Melakukan pemasangan ronckhi pada
NRM 7 liter paru sebelah kiri
DS:-
 DO:
- Klien tanpak
tenang, masih
menggunakan
otot bantu napas

3 Senin / 14.15 1. Menjaga kulit tetap bersih DS:-

08/01/2018 dan kering
DO:

- kulit klien
tampak kering.

14.15 2. Monitor kulit adanya DS: -

kemerahan
DO:
- tidak ada
kemerahan pada
kulit klien, kulit
klien tampak
kehitaman,
tampak adanya
alergi pada
tangan dan kaki
kiri dan kanan

14.20 3. Mandikan klien dengan

sabun dan air hangat DS:-
(menyeka dengan tisssue DO:
basah)
-kulit klien
tampak bersih
setelah diseka

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx

1. Selasa, 22.20 1. Memonitor adanya DS:-

09/01/2018 perubahan tekanan darah DO:
TD: 70/60
mmHg

24.00 2. Memonitor Td, nadi,suhu, DS:

dan respirasi - Klien tampak
Sesak
- Nadi teraba
lemah
- Kulit lembab
Pemeriksaan
tanda-tanda
 vital
TD: 30/40
mmHg,

N:40 x/menit,
T:36,7 0C

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
TANGGAL
Dx PASIEN

1 Selasa/ 21.00 S: -
09/01/2018
O:
- kesadaran klien masih dalam keadaan
koma E1 V1M1
- kepala posisi semifowler
- tubuh posisi anatomis di bed
- lingkungan tampak nyaman
TTV
TD : 70/60 mmHg
N : 52x/menit
R : 16x/menit
T :36,60C
SPO2 : 80%
A: ketidak efektipan perfusi jaringan perifer
(masalah belum teratasi) dengan kriteria
hasil yang belum tercapai:

1. Tidak mendemonstrasikan status

sirkulasi yang ditandai:
- Tekanan darah dalam rentang yang
tidak diharapkan
2. Tidak mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai:
- Tidak ada komunikasi
- Tidak menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
3. Tidak menunjukkan fungsi sensori
motor cranial yang utuh ditandai:
- Tingkat kesadaran memburuk
- Tidak ada gerakan involunter

P:lanjutkan intervensi

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Monitor kesadaran
3. Pertahankan posisi semifowler
4. Pertahankan lingkungan nyaman
2 Selasa/ 21.30 S: -
09/01/2018
O:

- Klien tampak tenang

- Kesadaran klien masih dalam keadaan
koma E1 V1 M1
- Klien masih menggunakan otot bantu
pernapasan
- SpO2:85%.
- Auskultasi: ronckhi pada paru sebelah
kiri
- kepala posisi semifowler
TTV
TD : 70/60 mmHg
N : 52x/menit
R : 16x/menit
T :36,60C
SPO2 : 79%

A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

(masalah belum teratasi) dengan kriteria
hasil yang belum tercapai:
1. Batuk masih tidak efektif dan suara
nafas tidak bersih (ronchki), ada sianosis
dan dyspneu
2. Tidak mengeluarkan sputum, tidak
mampu bernapas dengan mudah
3. Tidak menunjukkan jalan napas yang
paten (irama nafas dan frekuensi napas
dalam rentang tidak normal)

P:lanjutkan intervensi

1. Monitor status oksigenasi

2. Lakukan pemeriksaan suara nafas
tambahan
3. Lanjutkan penggunaan NRM 7 liter

3 Selasa/ 22.35 S: -
09/01/2018
O:

- Kulit tampak kering, tekstur kasar

- Tidak ada kemerahan pada kulit klien, kulit

klien tampak kehitaman, tampak adanya
alergi pada tangan dan kaki kiri dan kanan,
adanya ulkus dibagian kaki kiri, adanya
jaringan nekrotik (kaki kiri) pus

- Klien tepasang balutan pada kaki kiri

- Kesadaran klien masih dalam keadaan

koma
 TTV
TD : 50/40 mmHg
N : 50x/menit
R : 16x/menit
T :36,60C
SPO2 : 79%

A: Kerusakan integritas kulit (masalah belum

tertasi) dengan kriteria hasil yang belum
tercapai:

1. Perpusi jaringan tidak efektif

2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
3. Tidak terjadi penyembuhan luka
P: intervensi dilanjutkan

1. Menjaga kulit tetap bersih dan kering

2. Monitor kulit adanya kemerahan
3. Mandikan klien dengan sabun dan air
hangat (menyeka dengan tisssue basah)

NO HARI/ JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

TANGGAL
Dx PASIEN

1. Rabu, 10/01/2018 01.00 S:-

O: Obyektif:
- Nadi tidak teraba
- Kulit lembab
Pemeriksaan fisik
Keadaan klien koma: GCS E1 M1 V1

- Akral teraba dingin

- Pupil anisokor (dilatasi maksimal)
- Bibir sianosis
- CRT >3 detik
- Penurunan perfusi serebral <50 mmHg
- Spo2: 50%

Pemeriksaan tanda-tanda vital

TD: 50/40 mmHg, N: 40 x/menit, R: 5
x/menit

A: Penurunan curah jantung (masalah tidak

teratasi) dengan kriteria yang tidak tercapai:

1. Tanda vital tidak normal (TD,N, RR)

2. Ada penurunan kesadaran

P: Discharge lanning:
1. Perawatan Jenazah: up infus, up DC, up
alat yang bterpasang dibadan,fiksasi
2. Keluarga: motivasi keluarga,
menpersiapkan transportasi/ambulant
 LEMBAR KONSULTASI
Nama : Farida Iriani
NPM : 171490111010
Ruangan : ICU RSUD IDAMAN BANJARBARU
No Hari/tanggal catatan Paraf