BAB I

IDENTIFIKASI KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. J
• Umur : 2,5 Tahun
• Jenis Kelamin : perempuan
• TTL : Bandar Lampung, 24 Oktober 2014
• Agama : Islam
• Alamat : Jl. Pramuka Gg.Pelita Kemiling
• Nama Ayah : Tn. J
• Umur : 28 Tahun
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Nama Ibu : Ny. E
• Umur : 26 Tahun
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan Terakhir : SMP
• Masuk RS tanggal : 18 Maret 2017
• Diagnosis Masuk : Obstipasi 1 minggu ec?
• Ruang Perawatan : Ruang anak, kelas III

1.2 ANAMNESIS

Diperoleh dari alloanamnesis

1.2.1 Keluhaan Utama

Tidak bisa BAB sejak 1 minggu yang lalu

1.2.2 Keluhan Tambahan

Sejak 2 bulan ini BAB hanya 1-2 kali dalam seminggu. BAB keras dan

dan keluar hanya sedikit, nyeri saat BAB. Anak terlihat sering menahan

1
 2

BAB. Nafsu makan berkurang, terkadang mengeluh sakit perut. Perut

kembung (-), badan lemas (-), mual (+), muntah (-)

1.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Anak datang ke IDG RS Pertamina Bintang Amin diantar orang tua

dengan keluhan tidak bisa BAB sejak 1 minggu terakhir. Sejak 2 bulan

terakhir, Anak hanya BAB 1-2 kali setiap minggu. Anak sering

menangis kesakitan dan mengejan saat akan BAB. Awalnya BAB keras

dan pernah anak BAB dengan kotoran berukuran besar. Lama-kelamaan

kotoran yang keluar hanya keluar sedikit. BAB keras, anak harus

mengedan setiap akan BAB dan kotoran yang keluar hanya sedikit.

Nafsu makan os juga berkurang. Sejak 1 minggu terakhir anak tidak

BAB. Anak terlihat seperti menahan BAB. Terkadang anak mengeluh

sakit perut.Menurut ibunya, anak suka memilih-milih makanan. Anak

tidak suka makan sayur dan buah. perut kembung (-), badan lemas (-),

mual (+), muntah (-) demam(-)

1.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Anak tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu dan tidak sedang

mengkonsumsi obat-obatan.

1.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya anggota keluarga dengan keluhan sama disangkal.

1.2.6 Riwayat pengobatan

 Anak belum pernah berobat

 3

1.2.7 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

 Riwayat Kehamilan:
G1P0A0, lahir cukup bulan, ibu rajin memeriksakan kehamilan ke
posyandu. Saat hamil ibu tidak mengalami mual dan muntah
berlebihan, berat badan saat hamil pun dinyatakan tidak berlebihan,
tekanan darah normal, ibu rutin kontrol kehamilan kebidan, ibu
hamil cukup bulan (37 minggu), tidak ada riwayat trauma maupun
infeksi, tidak pernah mengalami keguguran dan perkembangan bayi
dinyatakan normal. Saat kontrol kehamilan selalu mendapatkan
multivitamin dan selalu dihabiskan

 Riwayat Persalinan :
PBL : 47 cm
BBL : 2.800 gr
Persalinan spontan ditolong oleh bidan
BBLC, NCB, SMK, LSP

1.2.7 Riwayat Pemberian Makanan

ASI : 0 - 4 bulan
Susu Formula : 5 – 11 bulan (SGM)
Makanan Pendamping : 7 – 8 bulan (bubur saring)
9 – 12 bulan (nasi tim saring kasar)
Nasi biasa : 1 tahun -sekarang
Frekuensi/ hari : Semau anak
Jumlah/ hari : tidak tentu
Variasi/ hari : bervariasi

1.2.8 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

Usia 0–3 bulan : Menggerakkan kepala dari kiri/kanan ke tengah
Mengoceh atau bereaksi dengan mengoceh
Bereaksi terkejut terhadap suara keras
 4

Membalas tersenyum ketika diajak bicara / tersenyum

Usia 3–6 bulan : Berbalik dari telungkup ke telentang
Menggenggam pensil
Meraih benda yang ada dalam jangkauannya
Memasukan benda kedalam mulut
Usia 6–9 bulan : Merangkak meraih mainan atau mendekati seseorang
Bersuara tanpa arti: mamama, bababa, dadada
Bermain tepuk tangan/cilukba
Makan kue sendiri
Usia 9–12 bulan: Duduk sendiri, mulai berdiri berpegangan
Memasukkan benda ke gelas
Mengenal anggota keluarga, takut pada orang yang
belum dikenal
Menunjuk – nunjuk benda yang dia mau
Usia 12-18 bulan : berdiri sendiri tanpa berpegangan
Membungkuk memungut mainan dan kemudian
berdiri kembali
Memanggil ayah dengan kata “Papa”dan memanggil
ibu dengan kata “Mama”
Menumpuk 2 kubus
Menunjuk apa yang diinginkan tanpa
menangis/merengek. Anak bisa mengeluarkan suara
yang menyenangkan atau menarik tangan ibu.
Memperlihatkan rasa bersaing/cemburu
Usia 18-24 bulan :berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 20 detik
Berjalan tanpa terhuyung-huyung
Bertepuk tangan,melambai-lambai
Memungut benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk
Menggelindingkan bola kearah sasaran
Menyebutkan 3-6 kata yang memiliki arti
 5

Membantu/menirukan pekerjaan rumah tangga

Memegang cangkir sendiri, belajar makan-minum
sendiri
Usia 24-30 bulan : jalan naik tangga sendiri
Dapat bermain dan menendang bola kecil
Mencoret-coret pensil pada kertas
Bicara dengan baik menggunakan 2 kata
Dapat menunjuk 1 atau lebih bagian tubuhnya ketika
diminta
Makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah

1.2.9 Riwayat Imunisasi

Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap di bidan dan posyandu.

1.2.10 Riwayat Sosioekonomi dan Lingkungan

Anak tinggal dalam keluarga dengan ekonomi sedang. Ayah bekerja

sebagai wiraswasta dan ibu tidak bekerja dan tinggal di lingkungan

dengan kepadatan penduduk sedang.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum :Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis

 Vital sign

Nadi : 99 x/menit, regular, isi cukup

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,1oC

 BB : 14 Kg
 6

 Panjang badan : 85 cm

 IMT : 19,37(normal)

 Kepala

Bentuk : Normochepal dan simetris

Ubun ubun : Tidak cekung

Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

Mata :Sklera ikterik (-). Konjungtiva anemis (+), Pupil

isokor (+/+), diameter 3mm/3mm

Telinga : Massa (-), nyeri tekan auricular (-)

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), septum deviasi (-)

Mulut :Tidak ada kelainan, letak uvula medial, lidah

stoberi (-), Pembesaran tonsil (-), Pharingitis (-),

Karies dentis (-)

Bibir : Lembab

 Leher

o Inspeksi: Simetris, retraksi suprasternal (-)

o Palpasi : trakea ditengah, pembesaran KGB dan kelenjar Limfe

(-)

 Thorax

a) Thorax anterior-Posterior/Paru

o Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris

o Palpasi : pelebaran sela iga (-)

 7

o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), slime (-), wheezing (-/-),

crackles (-/-)

b) Jantung

o Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

o Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, pungtum maksimun :

ics V midclavicula senistra.

o Auskultasi : S1, S2 murni (+), gallop (-), murmur (-)

c) Abdomen
o Inspeksi : cembung, distensi (+) minimal/ringan, Massa (-),

o Auskultasi : BU 12 kali/menit

o Perkusi : timpani

o Palpasi : massa feses (+) pada quadran kiri bawah. Nyeri

tekan (-)

• Genitalia Eksterna

Tidak dilakukan

• Anal

Tidak dilakukan

• Ekstremitas

Turgor kulit elastis, akral hangat dan CTR < 2 detik

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : Tanggal 19 Maret 2017

HEMATOLOGI
 8

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 12,9
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 9.200 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
 Basofil 0 0-1 %
 Eosinofil 0 1-3%
 Batang 1 2-6 %
 Segmen 50 50-70 %
 Limposit 39 20-40 %
 Monosit 10 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 5,1
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 37
Wn: 38-47 %
Trombosit 270.000 159-400 ul
MCV 75 80-96
MCH 25 27-31 pg
MCHC 33 32-36 g/dl

RESUME

• Anamnesis

tidak bisa BAB sejak 1 minggu terakhir.

Sejak 2 bulan terakhir, Anak hanya BAB 1-2 kali setiap minggu.

Anak sering menangis kesakitan dan mengejan saat akan BAB.

BAB keras

pernah anak BAB dengan kotoran berukuran besar.

Lama-kelamaan kotoran yang keluar hanya keluar sedikit.

anak harus mengedan setiap akan BAB

Nafsu makan os juga berkurang.

Anak terlihat seperti menahan BAB.

Terkadang anak mengeluh sakit perut.

 9

anak suka memilih-milih makanan. Anak tidak suka makan sayur dan

buah.

• Pemeriksaan fisik

Abdomen

o Inspeksi : cembung, distensi (+) minimal/ringan, Massa (-)

o Auskultasi : BU 12 kali/menit

o Perkusi : timpani

o Palpasi : massa feses (+) pada quadran kiri bawah. Nyeri

tekan (-)

• Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah lengkap dalam batas normal

1.6 DIAGNOSIS KLINIS

 Konstipasi fungsional

1.7 DIAGNOSIS BANDING

 Konstipasi organik

1.8 RENCANA PEMERIKSAAN

 Pencitraan foto polos abdomen

1.9 RENCANA PENGELOLAAN

Medikamentosa :

• IVFD RL XX gtt/ menit (makro)

• Dulcolax supp 2x1

 10

• Ondansentron 3 x 1 mg/ IV

• Lacto B 2 x 1 sachet

• Lactulac 4x1 ct

1.10 PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad Sanactionam : ad malam

//FOLLOW UP//
20 Maret 2017
S Sudah BAB 1 kali pagi hari
O Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Nadi : 100 x/menit
 Pernapasan : 28 x/menit
 Suhu : 36.9⁰C
 Berat badan : 14 kg

Kepala
Konjungtiva anemis +--, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Leher
pembesaran KGB dan limfe (-)
Paru-paru
 I: Bentuk gerak dada simetris, retraksi (-/-)
 P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) simetris, pelebaran sela iga (-)
 P: Sonor (+/+)
 A: Vesikuler (+/+), slime (-), crackles(-/-), wheezing (-/-)
Jantung
 I: Iktus kordis tidak terlihat
 P: Iktus kordis tidak teraba
 A: S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : cembung, distensi (+) minimal/ringan, Massa (-)
o Auskultasi : BU 12 kali/menit
o Perkusi : timpani
o Palpasi : massa feses (+) pada quadran kiri bawah. Nyeri tekan (-)

A  Konstipasi fungsional
 11

P • IVFD RL XX gtt/ menit (makro)

• Dulcolax supp 2x1
• Ondansentron 3 x 1 mg/ IV
• Lacto B 2 x 1 sachet
• Lactulac 4x1 cth