RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG

Dr. HASAN SADIKIN GENERAL HOSPITAL BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Pasteur No. 38 Bandung 40161
Formulir 2)
___________________________________________________________________________________

INFORMASI

“JUDIL PENELITIAN”
Akses Penelitian :

Tim Peneliti terdiri dari :

NO. TIM PENELITI HP/TELP
1. Peneliti
2. Tim Pembimbing
3. Tim Penelaah

Latar Belakang :

Tujuan:

Mengapa anda terpilih:

Manfaat:

Potensi ketidaknyamanan dan Risiko:

Kemungkinan timbul risiko yang belum diketahui.

Penatalaksanaan alternatif:

Tata Cara/Prosedur:

Kesukarelaan:

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian

Kerahasiaan data:

Kemungkinan timbulnya biaya Penelitian

Penyulit dan kompensasi:

Pertanyaan :

Bandung,

Yang menyatakan
Penanggung jawab penelitian, Peserta penelitian,

( ) ( )

Saksi-saksi:
1. …………………………… ( )

2. …………………………… ( )