JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

VOLUME 33 _ NUMBER 25 _ SEPTEMBER 1 2015

Studi Kelompok Calon Tim Perawatan Paliatif Rumah Sakit untuk Pasien
Rawat Inap Dengan Kanker Tingkat Lanjut: Konsultasi Sebelumnya
Terkait dengan Efek Hemat Biaya yang Lebih Besar

Peter May, Melissa M. Garrido, J. Brian Cassel, Amy S. Kelley, Diane E. Meier, Charles Normand,
Thomas J. Smith, Lee Stefanis, and R. Sean Morrison

Tujuan
Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa perawatan paliatif dini dikaitkan dengan manfaat
klinis, tetapi ada bukti terbatas tentang dampak ekonomi. Artikel ini membahas pertanyaan
penelitian: Apakah waktu perawatan paliatif berdampak pada pengaruhnya terhadap biaya?

Pasien dan metode

Menggunakan prospektif, desain observasional, data klinis dan biaya dikumpulkan untuk
pasien dewasa dengan diagnosis kanker stadium lanjut dirawat di lima rumah sakit AS dari
2007 hingga 2011. Sampel untuk ekonomi evaluasi adalah 969 pasien; 256 dilihat oleh tim
konsultasi perawatan paliatif, dan 713 menerima biasa hanya peduli. Subsamples dibuat
sesuai waktu untuk berkonsultasi setelah masuk. Bobot skor kecenderungan dihitung,
mencocokkan lengan pengobatan dan perbandingan khusus untuk setiap sub-sampel pada
yang diamati pembaur. Model linear umum dengan distribusi dan tautan log diterapkan untuk
memperkirakan efek pengobatan berarti pada biaya dalam subsamples.

Hasil

Konsultasi sebelumnya dikaitkan dengan efek yang lebih besar pada total biaya
langsung. Intervensi dalam 6 hari adalah diperkirakan mengurangi biaya dengan $ 1,312
(95% CI, $ 2,568 ke $ 56; P .04) dibandingkan dengan no intervensi dan intervensi dalam 2
hari oleh $ 2,280 (95% CI, $ 3,438 hingga $ 1,122; P 0,001); pengurangan ini setara dengan
14% dan pengurangan 24%, masing-masing, dalam biaya tinggal di rumah sakit.

Kesimpulan

Konsultasi perawatan paliatif sebelumnya selama masuk rumah sakit dikaitkan dengan biaya
yang lebih rendah tinggal di rumah sakit untuk pasien yang dirawat dengan diagnosis kanker
lanjut. Temuan-temuan ini konsisten dengan semakin banyak penelitian tentang kualitas dan
kelangsungan hidup yang menunjukkan bahwa paliatif dini perawatan harus lebih banyak
diterapkan.
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
VOLUME 33 _ NUMBER 25 _ SEPTEMBER 1 2015

PENGANTAR PASIEN DAN METODE

Perawatan paliatif telah direkomendasikan

Desain dan Pengaturan Studi
oleh American Society of Clinical
Kami melakukan penelitian kohort
Oncology sebagai perawatan standar dan
prospektif multisite untuk menguji
semakin tersedia untuk pasien dengan
pengaruh PCCT pada pasien dan keluarga
serius penyakit sebelumnya di lintasan
hasil (kontrol gejala, kepuasan dengan
perawatan mereka dengan diamati
perawatan), pro- cesses of care (peresepan,
manfaat. 1 , 2 Sebagai contoh, perawatan
manajemen transisi, dan perencanaan
paliatif bersamaan dari titik diagnosis dan
vance), dan pemanfaatan (biaya rumah
penggunaan daftar periksa pemicu pada
sakit, panjang stay [LOS]) untuk pasien
penerimaan rumah sakit untuk
dengan kanker stadium lanjut yang dirawat
mengidentifikasi dan kemudian melayani
lima rumah sakit dari 2007 hingga 2011
pasien dengan kebutuhan perawatan
(Perawatan Paliatif untuk Studi kanker 9 )
paliatif memiliki demon-memberikan
dampak menguntungkan pada kualitas dan
Karena uji coba terkontrol secara acak
kelangsungan hidup. Program perawatan
perawatan paliatif tidak dianggap menjadi
paliatif juga telah terbukti mengurangi
layak atau etis, 10 - 15 studi observasional
biaya perawatan, tetapi ada sedikit bukti
prospektif dilakukan sebagai gantinya.
apakah pengobatan sebelumnya memiliki
Untuk mengurangi bias seleksi, kami
manfaat ekonomi. 7 , 8 Artikel ini
menggunakan skor kecenderungan untuk
membahas batasan yang diakui dalam
menyeimbangkan ob- disajikan pembaur di
dasar bukti untuk organisasi perawatan
seluruh kelompok perlakuan dan
untuk pasien kanker dengan penyakit
pembanding.
serius dengan pertanyaan penelitian
berikut : Apakah waktu untuk
Kelima rumah sakit yang berpartisipasi
berkonsultasi setelah masuk dampak tim
(Mount Sinai Medical Center, New York,
konsultasi perawatan paliatif (PCCT)
NY; Virginia Commonwealth University-
berpengaruh biaya perawatan di rumah
Massey Cancer Centre, Richmond, VA;
sakit?
Pusat Kedokteran Universitas Pittsburgh,
Pittsburgh, PA; Gunung Carmel Sistem
Kesehatan, Columbus, OH; dan Froedtert
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
VOLUME 33 _ NUMBER 25 _ SEPTEMBER 1 2015

Hospital of the Medical College baru bergabung dengan PCCT apa pun.
Wisconsin, Milwaukee, WI) adalah Perawatan biasa terdiri dari masing-masing
perawatan medis tersier bervolume tinggi rumah sakit dan pendekatan layanan
dan pusat kanker dengan PCCT yang penilaian rutin nyeri dan gejala lainnya,
sudah ada menggunakan pedoman praktik fungsi, nutrisi, tidur, dan emotional
yang ada untuk nyeri dan manajemen concerns. Symidentsi dentifie data
gejala dan komunikasi. Kami menerima dmissionan drespon setotreatment dipantau
izin untuk merekrut pasien dari lebih dari setiap hari. Kerohanian dan dukungan
95% dokter utama sama sekali rumah psikiatris juga tersedia sites. Thespoint
sakit. Semua peserta menandatangani vices wereals yang diterima oleh dana
informed consent tertulis, dan penelitian vailableto PCCT iap pasienatites.
ini disetujui oleh dewan peninjau
kelembagaan dari setiap fasilitas yang Peserta
berpartisipasi. Pasien dipertimbangkan untuk pendaftaran
jika mereka dirawat di sebuah rumah sakit
Intervensi yang berpartisipasi, berusia 18 tahun atau
Intervensi adalah konsultasi perawatan lebih, dan memiliki diagnosis utama tumor
paliatif dengan spesialis yang dipimpin tim padat metastatik, keganasan CNS, kepala
interdisipliner yang membantu dalam lokal maju, leher, atau kanker pankreas,
pengobatan pasien sakit parah melalui melanoma metastatik, atau limfoma
identifikasi dan perawatan nyeri dan gejala transplantasi yang tidak memenuhi syarat
lainnya, mengklarifikasi pilihan atau multiple myeloma. Pasien dikeluarkan
pengobatan, menetapkan tujuan perawatan jika dokter yang merawat mereka tidak
dan rencana awal, dan membantu pasien memberi izin untuk merekrut pasien
dan anggota keluarga memilih perawatan mereka atau jika mereka tidak berbicara
yang sesuai dengan tujuan bahasa Inggris, memiliki diagnosis
mereka. Konsultasi dimulai atas demensia, tidak responsif atau nonverbal,
permintaan dokter yang hadir. Tim di dirawat untuk kemoterapi rutin, meninggal
semua situs dilatih dalam pendekatan atau dibuang dalam 48 jam setelah operasi
protokol standar untuk konsultasi termasuk sion, atau sebelumnya telah menerima
bentuk pembulatan standar, alat penilaian konsultasi perawatan paliatif. Untuk
gejala, dan anggota tim kapal. Ketaatan dimasukkan dalam penelitian, pasien harus
terhadap protokol dimonitor. Pelatihan terdaftar dalam 48 jam setelah masuk.
berulang diberikan kepada semua personil
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
VOLUME 33 _ NUMBER 25 _ SEPTEMBER 1 2015

Variabel konsultasi dari khusus- Apakah tim

Hasil yang menarik. Hasil utama kami perawatan paliatif rawat inap selama
adalah biaya langsung total perawatan masuk rumah sakit? Pasien yang ada
rumah sakit. Biaya langsung adalah biaya dilihat oleh PCCT, sebagaimana
yang langsung terkait dengan ketentuan didefinisikan sebelumnya, ditempatkan ke
obat, tes, prosedur, persediaan, atau dalam kelompok perlakuan; itu yang tidak
layanan termasuk ruangan dan papan biaya ditempatkan dalam kelompok perawatan
yang terkait dengan perawat staf biasa saja. Dalam contoh pertama, kami
(misalnya, unit perawatan intensif mendefinisikan pengobatan sebagai
[ICU] v medis- bedah). 16 Kami tidak konsultasi setiap saat selama masuk, per
termasuk biaya tidak langsung, yang studi sebelumnya di bidang ini. 8 Kami
merupakan biaya overhead juga menjelajahi mengikuti empat definisi
mengoperasikan rumah sakit (misalnya, pengobatan yang menggabungkan waktu
operasi, teknologi informasi, pertama PCCT berkonsultasi: dalam 20
pemeliharaan), menjadi- menyebabkan ini hari penerimaan (97,5% dari semua pasien
tidak terpengaruh oleh PCCT), dalam 10 hari penerimaan (95%),
perawatan. 17 Ukuran biaya tidak dalam 6 hari penerimaan (90%), atau
termasuk layanan dokter yang ditagihkan dalam 2 hari sejak penerimaan
secara terpisah dari tagihan rumah (75%). Pasien yang menerima PCCT
sakit. Data biaya langsung adalah setelah cutoff untuk masing-masing
diekstraksi dari database akuntansi rumah definisi (97,5, 95, 90, dan 75, masing-
sakit dan oleh karena itu mencerminkan masing) dijatuhkan dari analisis masing-
biaya aktual (Dolar AS) ke rumah sakit masing. Alasan kami memilih pendekatan
untuk menyediakan setiap obat, tes, ini atas alternatifnya adalah sebagai
prosedur, atau layanan untuk setiap berikut. Pertama, stratifikasi lengan
pasien. Ukuran hasil utama adalah pengobatan dengan hari-hari perawatan
perawatan tambahan efek pada total biaya khusus menciptakan sub-sub yang lebih
langsung (yaitu, perkiraan efek rata-rata kecil. sampel; keseimbangan kovariat
pada biaya memindahkan pasien dari antara subsampel ini dan kelompok kontrol
perbandingan ke kelompok perlakuan, adalah gen erally lebih lemah. Kedua,
memegang semua nilai lainnya konstan). kami kurang tertarik pada efek perawatan
Variabel independen utama. Variabel perkiraan titik untuk konsultasi pada hari
independen utama adalah sebuah variabel tertentu daripada di asosiasi umum antara
perawatan biner: Apakah pasien menerima mengobati penetapan waktu dan efek
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
VOLUME 33 _ NUMBER 25 _ SEPTEMBER 1 2015

biaya; dengan menciptakan subsampel (efek acak) ditambah efek tetap untuk
yang tumpang tindih, kami memanfaatkan setiap rumah sakit.
sebuah proporsi data yang lebih besar
untuk memeriksa hubungan ini dan Bias
menghindari overs pecifica Karakteristik klinis pasien kemungkinan
pengobatan. Ketiga, menggunakan istilah berkorelasi dengan penerimaan paliatif
interaksi dosis-respons dengan Care and with hospital costs.
kecenderungan sampel skor-cocok Tominimizeconfoundingasaresultofselectio
mengasumsikan keseimbangan istilah nbias, nilai kecenderungan bobot kernel
interaksi antara perlakuan dan dihitung untuk menyeimbangkan pembaur
mengendalikan senjata, asumsi yang yang diamati antara pasien yang diobati
mungkin tidak valid. Prediktor dan pasien pembanding. 24 Keseimbangan
lainnya. Kelompok perlakuan dan antar kelompok dievaluasi
pembanding diseimbangkan pada 33 withstandardized differences baik sebelum
kovariat dasar yang meliputi demografi, dan sesudah berlebihan sampel. Propen-
sosioekonomi, sistem kesehatan, dan skor nilai dibagi dengan subsampel; di
faktor klinis. Secara khusus, kami mana pengobatan didefinisikan ulang,
menggunakan variabel biner untuk usia terpisah bobot dihitung untuk setiap
(tiga strata), jenis kelamin, ras subsampel 25 (Suplemen Data).
(threestrata), insurancestatus (threestrata),
educationlevel (threestrata), uang muka Metode Statistik
status direktif, diagnosis limfoma, aktivitas Kami memperkirakan model linear umum
spesifik kehidupan sehari-hari (Kegiatan (GLM) dengan distribusi dan tautan log
DailyLiving-6 18 ), visiting home services dan menghitung efek inkremental rata-rata
before admission, dan level ofofpain (tiga PCCT secara total biaya rumah sakit
strata) dan kelelahan (dua strata). Kami langsung. Efek inkremental dihitung
menggunakan variabel kontinu untuk sebagai rata-rata terbatas perbedaan di
komorbiditas (Indeks Elixhauser 19 ), rata- seluruh sampel dan menggunakan
rata Sistem Observasi fisik dan psikologis bootstrapped SE (1.000 replika)
mentScalescores, 20 andtheCondensedMe tions). 26 Semua analisis dilakukan
morial Symptom AssessmentScale 21 ) . menggunakan Stata (versi 12; StataCorp,
Lihat Tabel 1 untuk detailnya. Semua Col-Stasiun lege, TX). 27
regresi dilakukan terhadap 33 variabel ini
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
VOLUME 33 _ NUMBER 25 _ SEPTEMBER 1 2015
Analisis Sekunder
Kami mengulangi analisis utama dengan
berbagai hasil yang berbeda, termasuk
LOS dan total biaya langsung untuk
kategori pemanfaatan khusus (ruang dan
papan, ICU, farmasi, laboratorium, dan
pencitraan). Secara bersama-sama, ini
analisis memungkinkan kita untuk
memahami mekanisme dari setiap efek
perawatan terhadap biaya.
Analisis Konfirmatori
Kami melakukan analisis sensitivitas pada
hasil utama kami, analisis ulang ses
dengan outlier akhir-konsultasi pindah ke
kelompok kontrol (daripada menjadi
mantan cluded), outlier jangka panjang
dihapus dari kedua kelompok, pasien yang
meninggal selama rawat inap termasuk di
samping mereka yang dibiarkan hidup, dan
yang tidak tertimbang GLM (, log) dan
spesifikasi kuadrat terkecil tertimbang
biasa untuk memeriksa sensitivitas- untuk
spesifikasi model.
HASIL
Peserta
Sebanyak 5.939 pasien dirawat di lokasi
penelitian dengan diagnosis kanker selama
masa studi. Dari jumlah ini, 1.562 (26%)
menolak berpartisipasi dan 1.159 (20%)
tidak memenuhi kriteria kelayakan, artinya
3.218 pasien terdaftar dalam penelitian
ini. Ada 266 pasien dengan data
pengobatan yang hilang dan 1.415 pasien
lebih lanjut untuk siapa yang tidak cukup
data dikumpulkan pada awal (untuk
mencocokkan pro skor pensiun) dan / atau
hasil yang relevan (untuk dimasukkan
dalam analisis); tinggi tingkat atrisi dan
data yang hilang merupakan tantangan
akrab dalam belajar populasi dengan
penyakit serius. 10 , 28 Oleh karena itu,
setelah pembersihan dan pencocokan data,
sebuah sub-sampel 1.537 pasien
diidentifikasi untuk siapa ada data yang
memadai untuk pencocokan dan analisis
(perawatan paliatif, n374; perawatan biasa,
n1,163). Pasien perawatan paliatif lebih
mungkin dibandingkan pasien perawatan
biasa dalam sampel analitik akhir ( P
.001). Satu situs (situs 4) dikumpulkan
data klinis, kepuasan, dan proses untuk
semua bagian lain dari Palliative Care for
Cancer project tetapi tidak mengumpulkan
data biaya. Karena itu, situs 4 pasien
(n513) dan satu pasien tambahan untuk
siapa data biaya yang hilang dikeluarkan
dari kertas evaluasi ekonomi. pasien dari
empat situs dengan data biaya yang
meninggal selama rawat inap (n54; 51
pasien meninggal selama rawat inap, data
kelangsungan hidup hilang untuk tiga
pasien) dikeluarkan karena mereka tidak
konstir tute sampel yang cukup untuk
mendukung skor kecenderungan dan
pooling pasien terlepas dari status debit
dapat menyebabkan heterogenitas
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
VOLUME 33 _ NUMBER 25 _ SEPTEMBER 1 2015

masalah. 29 - 32 Dengan demikian, yang ditentukan protokol dalam waktu 48

subsampel terakhir untuk evaluasi jam bila memungkinkan.
ekonomi adalah 969 pasien (perawatan
paliatif, n 256; perawatan biasa, n Hasil utama
713); kelompok ini tidak memiliki data Total perkiraan efek perawatan biaya
yang hilang pada setiap variabel atau data langsung dengan mempertimbangkan
nilai kecenderungan skor, dan tidak ada waktu untuk berkonsultasi tercantum
pasien yang hilang karena kecocokan. pada Tabel 3 . Hasilnya menunjukkan
yang jelas pola — pengobatan sebelumnya
Data Deskriptif dikaitkan dengan efek penghematan biaya
Variabel dalam pengobatan dan yang lebih besar. Sebagai pasien yang
perbandingan senjata, tertimbang menurut terlambat berkonsultasi dihilangkan dari
33 kovariat dalam skor kecenderungan, sampel, perkiraan efek pengobatan
tercantum dalam Tabel 1. Ada tumbuh. Intervensi PCCT dalam
keseimbangan yang dapat ditunjukkan, setidaknya 6 hari dari penerimaan
dengan 32 perbedaan standar no lebih dari memiliki efek pengobatan rata-rata
5% dan semua dalam aturan 10% untuk diperkirakan sebesar $ 1,312 (95% CI, $
diterima perbedaan. 33 Tabel yang sesuai 2,568 hingga $ 56; P .04) dibandingkan
untuk subsampel di mana kemudian sults tanpa intervensi, dan intervensi dalam 2
dikecualikan menunjukkan keseimbangan hari diperkirakan memiliki efek
yang sama (Suplemen Data). pengobatan rata-rata $ 2,280 (95% CI, $
3,741 hingga $ 819; P 0,002). Besarnya
Data Pemanfaatan penghematan biaya tersirat adalah 14%
Biaya langsung rawat inap di rumah sakit, dari total biaya rumah sakit langsung
LOS, dan waktu untuk berkonsultasi untuk berkonsultasi dalam waktu 6 hari
setelah admission tercantum dalam Tabel dan 24% untuk berkonsultasi dalam 2 hari.
2 . Pasien perawatan paliatif memiliki
sedikit lebih tinggi biaya dan LOS rata- Analisis Sekunder
rata, dicatat oleh ekor kanan yang panjang. Kami mengulangi analisis utama kami
Waktu untuk berkonsultasi dikelompokkan dengan hasil yang berbeda dari inter untuk
dalam waktu 2 hari setelah masuk; 77% memeriksa mekanisme untuk efek
dari PC pasien melihat PCCT pada akhir pengobatan pada pengamatan biaya
hari kedua di rumah sakit; itu konsultasi mampu di Tabel 3 . Hasil dengan LOS
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
VOLUME 33 _ NUMBER 25 _ SEPTEMBER 1 2015

sebagai hasil yang menarik tercantum kasus, hasilnya tidak berubah secara
dalam Tabel 4 . Pola ini konsisten substantif.
dengan Tabel 3 dan demon- menunjukkan
efek pengobatan positif yang kecil dan DISKUSI
tidak signifikan secara statistikterlambat Analisis utama kami menunjukkan bahwa
berkonsultasi outlier termasuk dan perawatan paliatif sebelumnya selama
koefisien negatif meningkat-besarnya masuk rumah sakit dikaitkan dengan
setelah mereka dikecualikan, meskipun penghematan biaya yang jauh lebih besar.
dalam kasus ini, hubungan antara Perawatan dalam 6 hari diperkirakan
pengobatan dan pengurangan hasil secara mengurangi biaya langsung sebesar 14%
statistik signifikan hanya ketika konsultasi dikupas tanpa intervensi, dan perawatan
pertama terjadi dalam 2 hari. Hasil dalam 2 hari diperkirakan mengurangi
berdasarkan kategori pemanfaatan biaya sebesar 24% dibandingkan tanpa
tercantum pada Tabel 5. Biaya intervensi. Analisis sekunder menunjukkan
laboratorium berkurang secara signifikan bahwa penghematan biaya disebabkan oleh
terlepas dari perawatan waktu, dan kombinasi dari penurunan LOS dan
besarnya efek ini lebih besar untuk palli- mengurangi intensitas tinggal di rumah
awal perawatan perawatan atif. Untuk sakit. Intervensi PCCT mengurangi biaya
kategori lain, secara statistik signifikan laboratorium, terlepas dari waktu dan
hasilnya dapat diamati untuk farmasi dan LOS, dan ICU dan biaya farmasi jika
ICU ketika konsultasi pertama dilakukan berkonsultasi terjadi dalam 2 hari
dalam 2 hari setelah masuk. Selain itu, masuk. Besarnya efek pada biaya ICU
untuk semua kategori-kategori, koefisien, terutama besar, menunjukkan bahwa di
dan nilai P berkurang seiring waktu untuk rumah sakit dengan layanan perawatan
berkonsultasi (mis., konsultasi sebelumnya paliatif terbatas, penghematan dapat
tampaknya mengurangi secara sistematis dimaksimalkan dengan memprioritaskan
semua biaya utama -gories dibandingkan pasien yang sakit kritis. Itu efek pada
dengan konsultasi nanti). ruangan dan papan adalah yang paling
tidak penting, yang mencerminkan bahwa
Analisis Konfirmatori sebuah proporsi biaya ini terjadi pada awal
Kami melakukan serangkaian analisis rawat inap dan dengan demikian tidak
tambahan untuk mengkonfirmasi menerima perawatan. Ada sejumlah
kekokohan analisis utama. Dalam semua keterbatasan dalam penelitian
kami. Meskipun measures telah diambil
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
VOLUME 33 _ NUMBER 25 _ SEPTEMBER 1 2015

untuk meminimalkan pembaur yang

diamati sebagai akibat dari bias seleksi,
ada kemungkinan heterogenitas yang tidak
teramati antara yang diobati dan pasien
pembanding, termasuk alasan
menyumbang waktu untuk berkonsultasi
setelah masuk. Itu tidak mungkin untuk
mengidentifikasi instrumental variabel
untuk sampel ini. 34 Sebagai analisis
sensitivitas, kami menjalankan GLM dan
regresi kuadrat terkecil biasa pada sampel
yang tidak ditimbang, dan hasilnya serupa
secara substantif (Suplemen Data).
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
VOLUME 33 _ NUMBER 25 _ SEPTEMBER 1 2015

Pengaruh Biaya Konsultasi Perawatan Paliatif Awal

Data dikumpulkan di rumah sakit dengan pallium- program perawatan tive di

Amerika Serikat. Tidak jelas bagaimana generalisasi- sanggup hasilnya adalah ke program

baru, untuk pasien dengan diagnosa lain daripada kanker, atau program di sistem kesehatan

lainnya. Selain itu, kami mengalami gesekan signifikan dari perekrutan ke sampel akhir, tidak

termasuk sekitar 50% dari pasien yang terdaftar untuk tidak lengkap data. Alasan paling

umum untuk data yang tidak lengkap di antara mereka yang setuju untuk berpartisipasi

adalah bahwa pasien menjadi terlalu sakit untuk ipate. Data ini hanya dapat digeneralisasikan

ke pasien rawat inap kanker yang keparahan penyakitnya membuat mereka menjadi kandidat

untuk perawatan paliatif tetapi yang masih bisa berpartisipasi dalam wawancara lanjutan.

Hasil ini konsisten dengan semakin banyak penelitian kualitas, kelangsungan hidup,

dan biaya yang menunjukkan bahwa perawatan paliatif dini seharusnya lebih banyak

diimplementasikan. 2 - 6 Analisis kami dapat mengontrol untuk besar jumlah kovariat yang

diamati yang mungkin merupakan pembaur untuk paliatif konsultasi perawatan, termasuk

kehadiran arahan muka, serta beberapa ukuran fungsi fisik dan psikologis. Metode kami

berbeda dari mereka dalam analisis biaya sebelumnya PCCT.

Penelitian sebelumnya telah banyak dikendalikan untuk LOS dengan pemangkasan

sampel pasien jangka pendek dan panjang, 30 - 32 , 35 termasuk LOS sebagai

kovariat, 35 atau cocok untuk LOS dalam penilaian kecenderungan. 35 , 36 Ini strategi

dimaksudkan untuk mengendalikan heterogenitas yang tidak teramati di studi pengamatan

tetapi mungkin memiliki efek yang tidak diinginkan yang signifikan hasil. 37 , 38 metode

skor Propensitas dirancang untuk memperkirakan suatu negara karakteristik dasar hanya

terfactual saja, sedangkan LOS mungkin terhubung ke perawatan dan hasil, dan

menyesuaikan sampel oleh suatu variabel yang mungkin menjadi jalur kausal antara
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
VOLUME 33 _ NUMBER 25 _ SEPTEMBER 1 2015

pengobatan dan hasil dapat mengaburkan efek pengobatan dan perkiraan bias 39 Memang,

kami menemukan bahwa perkiraan efek pengobatan dengan data kami peka terhadap

penggunaan strategi LOS dan memilih untuk tidak mengontrol LOS dalam analisis primer.

Perbedaan antara perawatan hemat biaya perkiraan efek dalam studi

sebelumnya 8 dan temuan kami bahwa tidak ada hubungan antara biaya dan perawatan

paliatif setiap saat adalah hasil dari tidak adanya kontrol LOS. Jika kami telah mengendalikan

LOS, maka sebuah efek hemat biaya yang signifikan secara statistik untuk perawatan paliatif

setiap saat dapat diamati dengan data kami. Fakta bahwa efek perawatan kapan saja perkiraan

sangat sensitif (pemangkasan sampel dengan konsultasi atau Outlier LOS sangat

mempengaruhi hasil) menunjukkan bahwa itu adalah miskin, tidak dapat diandalkan

perkiraan hubungan antara perawatan dan biaya. Singkatnya, hasil analisis utama kami

menunjukkan bahwa palli- tepat waktu konsultasi perawatan atif mengurangi biaya rumah

sakit dan lebih awal con-sult, semakin besar tabungannya.

Temuan ini kuat (meminimalkan kekhawatiran endogenitas dan kuat untuk beberapa

analisis sensitivitas) dan memperluas literatur PCCT tentang biaya (mengungkapkan yang

jelas dan penting hubungan antara waktu dan efek pengobatan). Hasil ini menunjukkan

potensi penghematan biaya besar dari dalam- lipatan konsultasi perawatan paliatif awal pada

penerimaan rumah sakit untuk pasien dengan kanker stadium lanjut. Dalam penelitian kami,

kurang dari seperempat semua pasien dengan diagnosis kanker stadium lanjut yang dirawat di

rumah sakit tals dengan tim perawatan paliatif mapan melihat PCCT dalam 2hari-hari

administrasi.
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
VOLUME 33 _ NUMBER 25 _ SEPTEMBER 1 2015

Perawatan paliatif tepat waktu setelah masuk rumah sakit dikaitkan dengan

penghematan biaya, dan perawatan sebelumnya memberikan efek penghematan biaya yang

lebih besar. Hasil ini konsisten dengan semakin banyak penelitian tentang kualitas dan

kelangsungan hidup, menunjukkan bahwa perawatan paliatif dini harus lebih banyak

diimplementasikan secara luas. Sebagai bukti berdasarkan program perawatan paliatif terus

berkembang, peneliti harus mempertimbangkan memasukkan waktu ke dalam definisi

pengobatan dan pengukuran hasil.