PANDUAN DOKUMENTASI

KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. PENGKAJIAN
1. Tanggal Pengkajian : 2 agustus 2017
2. Jam : 10.00 WIB
3. Oleh : Ayu Fatmawati
A. IDENTITAS
a. Pasien
1. Nama : Tn. A
1. TT Lahir/Usia : Riau, 28-09-1957 / 60 thn

2. Jenis Kelamin : laki laki

3. Agama : islam
4. Status Perkawinan : nikah
5. Pendidikan : pesantren di malaysia
6. Pekerjaan : petani
7. Suku/bangsa : indonesia
8. Alamat : kp. Bagau besar rt 006 / 002 , kec. Dumai
9. Tgl masuk RS : 18-04-2017
10. Nomor RM/CM :-
11. Ruangan : wisma pisang
12. Diagnosa Medis : hipertensi
b. Keluarga / Penanggung Jawab
1. Nama :-
2. Umur :-
3. Pendidikan :-
4. Pekerjaan :-
5. Hub. Dengan Pasien :-
6. Alamat :-

B. RIWAYATKESEHATAN
a. Kesehatan Pasien
1. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Keluhan utama : nyeri kepala
P: provocative
1. Apa yang menyebabkan pusing : banyak pikiran
2. Hal apa yang memperberat atau mengurangi pusing : aktivitas jalan / istirahat di
masjid sambil menenangkan diri
3. Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan: pergi ketempat yang sepi
untuk menenangkan diri dan istirahat
Q: quality or quantity
1. Bagaimana gambaran sifat keluhan yang dirasakan: seperti berdenyut -denyut
2. Seberapa sering merasakan pusing : setiap malam hari
R: region or radiation
 1. Lokasi pusing nya dimana saja : kepala bagian belakang
S: skala or severity
1. Bagaimana skala yang dirasakan jika keluhan kambuh skala 1-10 :5
T: timing and treatment
1. Kapan keluhan mulai dirasakan : hampir setiap malam hari
2. Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap : mendadak
3. Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh : 2 menit
4. Hal apa saja yang telah dicoba pasien untuk mengurangi keluhan ketika
kambuh : minum obat dan istirahat

b. Faktor pencetus : banyak pikiran

c. Lamanya keluhan : 3 bulan lalu

d. Upaya yang dilakukan : minum obat

Riwayat kesehatan yang lalu :

a. Penyakit yang pernah diderita : stroke
b. Dirawat karena : -
c. Kecelakaan : -
Operasi : Tahun :-
d. Alergi
1. Tipe :-
2. Reaksi :-
3. Tindakan : -
e. Imunisasi : -
Ketergantungan :-
b. Kesehatan Keluarga
Genogram

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? ada

2. Penyakit keturunan : ya
Penyakit bawaan : -

C. POLA KEBIJAKSANAAN PASIEN

1. Aspek fisik, biologis
a. Sebelum sakit
1. Frekwensi makan : 3 kali sehari
2. Makanan pokok : nasi
3. Nafsu makan : baik
4. Makanan yang disukai/tidak disukai : semua makanan
5. Makanan pantangan :-
6. Alergi Makanan/minuman :-
b. BB dan TB 3 bulan terakhir :-
c. Selama sakit
1. Apakah pasien merasa mual, muntah (Frekuensi,jenis :-
2. Nafsu makan : baik
Ada gangguan menelan : -
3. Ada gangguan mengunyah :-
Sonde terpasang : - lamanya: -
Diet yang diberikan : rendah garam
2. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
 Buang Air Besar
1. Frekuensi : 1x sehari
2. Waktu : subuh
3. Warna : kuning
4. Konsistensi : biasa
5. Penggunaan pencahar
 Buang Air kecil
1. Frekuensi : 5 x sehari
2. Warna : bening
3. Bau : khas
b. Selama sakit
 Buang Air Besar
1. Frekuensi : 1x sehari
2. Waktu : subuh
3. Warna : kuning ke hitam hitaman
4. Pendarahan : -
5. Konsistensi : Lembek/biasa/diare kali
6. Kesuliatan : sembelit :- Sejak : -
Alat bantu eliminasi : -
Buang Air kecil
1. Frekuensi : 5 x sehari
2. Waktu: tidak tentu
3. Warna : bening
4. Bau : khas
5. Kesuliatan : -
6. Alat bantu BAK : -
7. Jumlah : banyak
3. Pola Istirahat tidur
 a. Sebelum sakit
1. Saat tidur : Siang : ya Malam : ya
2. Lama Tidur : siang 13.00 – 15.00 dan malam : 20.00-04.00 Jam
3. Kebiasaan pengantar tidur :-

4. Kesulitan tidur :-

- Menjelang tidur :-
- Saat tidur :-
5. Penggunaan obat tidur : ya/tidak, jenis :-

b. Selama sakit
1. Saat tidur : Siang : ya Malam : ya
2. Lama Tidur : siang : 13.00-14.00 malam :01.00-04.00 jam
3. Kebiasaan pengantar tidur :-
4. Kesulitan tidur : ya
- Menjelang tidur : karna pusing
- Saat tidur :-
5. Penggunaan obat tidur : ya/tidak, jenis:-
4. Pola aktivitas dan latihan
a. Pola bekerja
- Jenis : -
- Lamanya kerja :-
- Waktu kerja : -
b. Olah raga
- Jenis : senam
- Frekuensi : senin dan jum’at
c. Kegiatan di waktu luang : nonton tv dan mengaji
d. Kesulitan/keluhan : pergerakan tubuh, mandi, berpakaian, berhajat, bersolek,
sesak nafas, saat beraktifitas, merasa kelelahan atau tidak beraktifitas, merasa
kelelahan atau tidak.
5. Pola Personal Hygiene
a. Mandi : 2 Kali perhari
b. Kuku : Panjang, pendek, bersih, kotor
c. Genetalia : Bersih, Kotor : -
d. Rambut : Bersih, kotor
e. Sikat gigi : 2 Kali perhari, bersih
b. Aspek Psikososisl
1. Ekspresi wajah : selalu senang
2. Sikap : ramah
3. Komunikasi : Jelas/tidak, relevan: ya/tidak, mampu mengekspresikan: ya/tidak,
mampu mengerti orang lain: ya/tidak
4. Pengetahuan persepsi terhadap penyakit : -
5. Pengambilan keputusan : sendiri, dibantu orang lain, sebutkan :-
6. Hal yang saat difikirkan saat ini : -
7. Harapan setelah menjalani perawatan: .
 8. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : -
9. Tempat tinggal : Sendiri/bersama orang lain: (Sebutkan) panti sosial tresna
werdha budi mulya 2
10. Kehidupan keluarga : adat istiadat yang dianut : melayu
Pembuat keputusan dalam keluarga : -
Pola komunikasi
Dalam keluarga:-
Keuangan : Memadai/kurang: -
11. Apa yang dilakukan perawat agar anda aman dan nyaman? -
12. Apa yang dilakukan saat stress : pemecahan masalah, makan, tidur, makan obat,
cari pertolongan, lain-lain.
13. Tikat perkembangan
- Usia :-
- Karakteristik : -
c. Aspek Spiritual
1. Apa/siapa sumber kekuatan : Allah.
2. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda? Ya/tidak
3. Kegiatan agam/kepercayaan yang dilakukan (macam dan Frekuensi)
Sebutkan : mengaji, 2 kali sehari
4. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah, sebutkan: -

D. PEMERISAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1. Kesadaran : composmentis
2. Status Gizi : baik , TB : 165 cm BB : 60 kg
3. Tanda-tanda Vital : Suhu 36,8˚c Nadi 110 x/ menit Pernafasan 23 x/menit TD
170/110 mmHg
b. Pemerisaan sistematis (Head to Toe)
1. Kepala
- Bentuk : simetris
- Kulit kepala : bersih
- Pertumbuhan rambut : merata
- Keluhan : pusing
2. Mata
- Ukuran pupil : normal Isokor : -
- Reaksi terhadap cahaya : baik
- Akomodasi : -
- Congjungtiva : normal ( merah muda )
- Fungsi penglihata : baik/kabur/tidak jelas/2 bentuk
- Sklera : normal ( putih)
- Tanda-tanda radang : tidak ada
- Operasi : tidak ada
- Kacamata :tidak ada
- Lensa kontak :tidak ada
3. Hidung
- Reaksi alergi : tidak ada
 - Perdarahan :tidak ada
- Sinus : tidak ada peradangan
- Sekresi: tidak ada
- Warna : tidak ada
- Mukosa : normal ( merah muda )
- Pernah mengalami flu : pernah
- Frekuensi dalam setahun : tidak tentu
- Kelainan : tidak ada
4. Mulut dan tenggorokan
- Bibir : lembap
- Gigi : ompong
Lidah : normal
- Reflek menelan : normal
- Tonsil : normal
- Bau mulut : ya
- Sekret : Ada/tidak, Warna :-
5. Telinga
Bentuk :simetris
Kebersihan: baik
Pendengaran : baik
Cairan yang keluar : tidak ada
Lain-lain :-
Leher
Bentuk : simetris
Pembesaran getah bening : tidak ada
JVP :-
Kelainan : tidak ada
Dada/Thorax
Bentuk : simetris
- Kulit : Warna:coklat , turgor: baik , oedema: tidak ada
- Mamae : normal
- Bising paru : tidak ada
Wheezing/ronchi/rales/vesikuler/bronchove/sikuler dullness/paltness

- Sputum : -
- Pola Nafas : cepat
- Nyeri Nafas : tidak ada
- Batuk darah : tidak ada
- Routgen foto terakhir :-
- Hasil :-
- Jantung/sikulasi : cepat
- Suara jantung : lup duk
- Trauma : teratur/tidak teratur
- Nyeri dada : -
- Capilary refling time :-
- Palpitasi :-
 - Clubing, oedema :-
- Pembesaran kelenjar ketiak :-
6. Abdomen
- Bentuk: simetris
- Kulit : warna: coklat, turgor: baik oedema : tidak ada
- Nyeri tekan, nyeri lepas : tidak ada
- Kelainan / keluhan :tidak ada
7. Genitalia
- Bentuk : tidak terkaji
- Kebersihan : tidak terkaji
- Heamaturia :tidak terkaji
- Skrotum :tidak terkaji
- Urine output : tidak terkaji
- Keluhan lain : tidak terkaji
- Rektum dan anus : benjolan, ada/tidak warna : tidak terkaji
- Lesi: tidak terkaji
8. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
- Bentuk : simetris
- Kelainan jari: tidak ada
- Reflek bisep dan trisep : tidak terkaji
- Sensasi : tidak terkaji
- ROM : normal
- Pembengkakan : -
- Kelembaban kulit : kering
- Temperatur : -
- Nyeri : - Kaku :-
- Lain-lain : -
Ekstremitas Bawah
- Bentuk dan telapak kaki : normal
- Clubing finger :-
- Sensasi : -
- ROM : normal
- Pembengkakan : tidak ada
- Kelembaban kulit : kering
- Temperatur : -
- Nyeri : - Kaku :-
- Oedema : -
- Lain-lain : -
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG : tidak ada
F. PENGOBATAN YANG DIBERIKAN :
1. captropil ( obat hipertensi )

ANALISA DATA
DATA (SIGN / SYMPTOM) PENYEBA (ETIOLOGI) MASALAH (PROBLEM)
DS : Stroke
1. klien mengatakan Gangguan
merasakan nyeri ketidaknyamanan
kepala dibagian Stres akibat nyeri kepala
belakang
2. klien mengatakan
kepala terasa berat Darah tinggi
seperti tertimpa beban
3. klien mengatakan
tidak bisa tidur dengan Gangguan ketidaknyamanan
nyenyak

Gangguan pola tidur

Stres
DO:
1. Tekanan darah
klien : 170/110 mmHg Nyeri kepala
nadi :110 x/ menit ,
RR: 23 x/ menit
suhu : 36,8 ˚c Gangguan pola tidur
2. klien tampak
meringis
3.Klien tampak lemas,
dan mata terlihat
cekung.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH (PES / PE)

1. Gangguan ketidaknyamanan b.d nyeri kepala
2. Gangguan pola tidur b.depresi

PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN TN / NY / NN : Tn A DENGAN

DI UNIT / RUANG
Tanggal perencanaan: 2 agustus 2017 Nama perawat: Ayu Fatmawati

MASALAH HASIL YG RENCANA

NO RASIONAL
PERAWATAN DIHARAPKAN INTERVENSI
 Gangguan 1. Lakukan 1. untuk
Tujuan umum :
ketidaknyamanan b,d nyeri pengkajian nyeri mengetahui
Setelah dilakukan
kepala secara tingkat nyeri
tindakan
komprehensif pasien
keperawatan
termasuk lokasi, 2. untuk
selama 2 hari
karakteristik, durasi, mengetahui
klien dapat
frekuensi, kualitas tingkat
mengatasi rasa dan faktor presipitasi
nyeri ketidaknyamanan
2. Observasi reaksi yang dirasakan
Tujuan khusus : nonverbal dari
Setelah dilakukan oleh pasien
ketidaknyamanan 3. agar dapat rasa
tindakan keperawatan 3. Ajarkan tentang
Pasien tidak nyeri dapat
teknik non berkurang
mengalami farmakologi:
nyeri, dengan kriteria 4. untuk
Relaksasi
hasil: mengetahui
4. Monitor vital sign
1. Mampu mengontrol perkembangan
nyeri vital sign
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman
setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang
Normal

1. Fasilitasi untuk
 Tujuan umum : mempertahankan 1. agar klien lebih
Klien dapat tidur aktivitas sebelum rileks
dengan nyenyak tidur (membaca) 2.agar klien
tanpa dibantu obat 2. Jelaskan mengetahui
tidur dalam pentingnya tidur bahwa tidur yang
Gangguan pola tidur b.d jangka panjang yang bagus 6-8 jam.
depresi adekuat 3. agar klien bisa
3. Kolaburasi tidur dengan
Tujuan khusus : pemberian obat tidur nyenyak
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
gangguan
pola tidur pasien
teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Jumlah jam tidur
dalam batas normal
2. Pola tidur,kualitas
dalam batas normal

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tangga PARAF & Tangg EVALUASI

MASALAH IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
l dan NAMA al dan KEPERAWAT
PERAWATAN PERAWATAN EVALUATOR
waktu PELAKSANA waktu AN
Gangguan 02-08- 1.melakukan 03-08- S: klien Diisi untuk
ketidaknyamanan 2017 pengkajian nyeri 2017 mengatakan Sesuai
b.d nyeri kepala WIB secara 11.00 merasakan nyeri DP yang di
komprehensif kepala dibagian Evaluasi
termasuk lokasi, belakang
karakteristik, durasi, O: tekanan
frekuensi, kualitas Ayu darah 170/110
dan faktor presipitasi Fatmawati mmHg , Nadi :
2. mengobservasi 110 x/menit.\,
03-08- reaksi nonverbal dari RR: 23 x/ menit
2017 ketidaknyamanan , suhu :36,8˚c
08.00 3. mengajarkan A: masalah
WIB tentang teknik non belum teratasi
farmakologi:
P: lanjutkan
08.15 Relaksasi
intervensi 3 dan
WIB 4.memonitor vital
4
sign
08.30
WIB
1.memfasilitasi
 untuk
mempertahankan
03-08- aktivitas sebelum 03-08- S: . klien
Gangguan pola 2017 tidur (membaca) 2017 mengatakan
tidur b.d depresi 08.40 2. menjelaskan 12.00 tidak bisa tidur
pentingnya tidur dengan nyenyak
yang O: Klien tampak
adekuat Ayu lemas, dan mata
3. mengkolaburasi Fatmawati terlihat cekung.
pemberian obat A: masalah
tidur belum teratasi
P: lanjutkan
intervensi 1 dan
3
 LAPORAN KASUS
GANGGUAN RASA KETIDAKNYAMANAN

DISUSUN OLEH:

AYU FATMAWATI
KEPERAWATAN 2A

PEMBIMBING MATERI PEMBIMBING LAPANGAN

(Ela Susilawati,SKp,MKep)
 LAPORAN KASUS
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

DISUSUN OLEH:

AYU FATMAWATI
KEPERAWATAN 2A

PEMBIMBING MATERI PEMBIMBING LAPANGAN

(Ela Susilawati,SKp,MKep)