-

MINI CE-EX 1

Pembimbing:
dr. Santi Yuliani, M.Sc., Sp.KJ

Khuswatun Khasanah I1011131054

Anggita Serli Verdian I1011141074
Agitya Goesvie Ajie I1011141075
Jefry Alfarizy I1011131060

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PERIODE 9 MARET – 11 MEI 2018
-

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Usia : 50 tahun
Alamat : Magelang
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : pegawai negri
Pendidikan :S1

II. IDENTITAS PENGANTAR

Nama : ny. A
Usia : 47 tahun
Alamat : Magelang
JenisKelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan : istri

III. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama: lemas dan nafsu makan menurun
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 9 April 2018 pasien dirawat di RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang
dengan keluhan lemas dan nafsu makan menurun. Pasien memiliki riwayat
penyakit diabetes melitus dan DVT sejak 3 tahun yang lalu. Tanggal 11 April
2018 pasien dirujuk ke poli jiwa dengan keluhan merasa kepanasan, sakit pada
kaki bagian kanan yang bengkak, kognitif baik, marah karena 3 bulan tidak
bekerja, kekhawatiran baru jika 5 bulan tidak bekerja, emosi labil, memiliki
konflik ditempat kerja (masalah kekuasaan).
-

Pada tanggal 13 April 2018, pasien tidak bisa tidur, marah-marah minta
melihat burung dan bicara ngelantur. Pada tanggal 14 April 2018 pasien mengeluh
mengantuk, sedikit kedinginan, perasaan bingung untuk beraktivitas setelah
pulang dari rumah sakit, jika sakit yang dialami pasien kambuh ia merasa ingin
mati, emosi labil, kognitif baik, takut bekerja, ciri kepribadian narsistik, memiliki
konflik dalam masalah pekerjaan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Psikiatrik
Pasien belum pernah gangguan jiwa di masa lalu
2. Medis umum
Pasien memiliki riwayat Diabetes mellitus dan DVT.
3. Penggunaan NAPZA, rokok, dan alkohol
Pasien tidak merokok.

D. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan jiwa

E. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Kondisi perekonomian keluarga pasien tergolong menengah ke keatas.
F. Riwayat Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah S1
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pegawai negri
3. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.
4. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah.
5. Riwayat Militer
Tidak pernah mengikuti pelatihan militer.
-

6. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian dan bertingkah laku selayaknya laki-laki seharusnya.
7. Agama
Pasien beragama islam.
8. Aktivitas Sosial
Tidak ada data yang valid.
9. Cita-cita, Fantasi, dan Impian
Tidak ada data yang valid

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Februari 2018 di IGD RSJ Prof.
dr. Soerojo Magelang.
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E= 4 M=6 V=5
Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,3 °C
Berat badan : 80 kg
Tinggi badan : 168 cm
2. Kepala ( mata dan THT )
Kepala : dalam batas normal
Mata : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Tenggorokan : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
-

3. Thorax
a. Jantung
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : dalam batas normal
Auskultasi : dalam batas normal
b. Paru
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : dalam batas normal
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : dalam batas normal
4. Abdomen
Inspeksi : dalam batas normal
Auskultasi : dalam batas normal
Palpasi : dalam batas normal
Perkusi : dalam batas normal
Urogenital : dalam batas normal
5. Ekstremitas : Ulkus di kaki kanan
6. Asesmen ADL
a. Makan
b. Berpakaian
c. Buang air
d. Mandi
e. Berpindah
keterangan : 1= mandiri, 2= dibantu alat, 3= dibantu orang, 4= dibantu
total.
7. Asesmen Sosial
a. Kondisi psikologis :
Cepat lelah, cemas dan tidak bersemangat. Tidak terdapat riwayat
gangguan jiwa pada masa lalu serta keluarga pasien tidak memiliki
riwayat gangguan jiwa.
-

b. Kondisi sosial :
Sudah menikah, tinggal bersama istri, tidak ada penganiayaan dan
penelantaran, giat beribadah dan tidak ada nilai-nilai yang
bertentangan dengan kesehatan.
c. Skrining nutrisi:
Faktor penilaian malnutrisi
1. Indeks masa tubuh 18,5 kg/m2 atau >25 kg/m2
2. Pasien mengalami penurunan berat badan 5% selama 3 bulan
terakhir
3. Asupan makan pasien berkurang dalam 1 minggu terakhir.
4. Pasien mengalami penyakit yang berat.
d. Penilaian tingkat nyeri
Jika pasien bergerak akan memperburuk rasa nyeri pada ulkus. Rasa
nyeri yang dirasakan seperti berdenyut yang menjalar dari kaki ke
paha dengan tingkat keparahan nyeri ringan dan hilang tibul selama
kurang dari 30 menit. Nyeri akan berkurang jika aktivitas dikurangi.
Efek dari nyeri tersebut berupa mual dan muntah serta nafsu makan
menurun.
-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan HASIL SATUAN NILAI METODE
RUJUKAN
Hematologi
Golongan darah O Aglutination
Rhesus (+) Aglutination
Kimia klinik
Diabetes
Glukosa dara 212 Mg/dl 70/126 hexokinase
puasa
Glukosa darah 2 229 Mg/dl 80/200 hexokinase
jam PP
Urinalisa
Kimia
Blood ++ Negatif Carik celuk
Bilirubin - Mg/dL Negatif Carik celuk
Urobilinogen +- EU/dl Negatif Carik celuk
Keton - Mg/dL Negatif Carik celuk
Protein urin +++ Mg/dL Negatif Carik celuk
Nitrit - Mg/dL Negatif Carik celuk
Glukosa +- Mg/dL Negatif Carik celuk
PH 5.0 4,5-8,0 Carik celuk
Berat jenis 1025 1.010-1030 Carik celuk
Leukosit - WBC/µl Carik celuk
B + Mg/dL Carik celuk
Vitamin c
Makoskopis
Warna Kuning tua Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
Mikroskopis
-

Eritrosit Kasar (+)

Leukosit Negatif
Silinder
Granula Negatif
Hyalin Negatif
Eritrosit Negatif
Leukosit +
Lain-lain Negatif
Epitel sel
Bulat Amorf (+)
Gepeng Negatif
Transisional 0-2
Hasil dari atas Negatif

Pada pemeriksan lab diatas terdapat darah, urobilinogen, protein dan

glukosa, secara makroskopis juga warna urin pasien agak keruh. Riwayat penyakit
DM pada pasien dapat merusak glomerulus sehingga ginjal tidak dapat melakukan
penyaringan urin dengan optimal.

VI. DIAGNOSIS BANDING

F32.11 = dengan gejala somatik
Keluhan penyakit pada pasien bukan hanya keluhan pada penyakit
mentalnya saja tapi juga fisiknya yaitu Diabetes Melitus menahun.
F06 = Ganguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak dan
penyakit lainnya
Keluhan penyakit fisik sistemik yang diketahui berhubungan
dengan salah satu sindrom mental dan adanya hubungan waktu (dalam
beberapa minggu atau bulan) antara perkembangan penyakit yang
mendasari dengan timbulnya sindrom mental.
F07 = Gangguan Kepribadian dan perilaku akibat penyakit, kerusakan dan
disfungsi otak.
-

Penurunan konsisten dalam kemampuan untuk mempertahankan

aktivitas yang bertujuan (goal-directed activities), terutama yang
memakan waktu lebih lama dan penundaan kepuasan.
Perubahan perilaku emosional pasien yang ditandai oleh lablitas
emosional, kegembiraan yang dangkal dan tak beralasan, mudah menjadi
iritabilitas dan pada beberapa keadaan apati dapat merupakan gambaran
yang menonjol
Pemenuhan kebutuhan dan keinginan tanpa mempertimbangkan
konsekuensi dan kelaziman sosial (pasien meminta melihat burung
sedangkan pasien masih dalam masa perawatan di RS)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I : F32.1 Episode depresif sedang
AXIS II : F60.4 Gangguan kepribadian histrionik
AXIS III : DM, DVT, HT
AXIS IV : Masalah pekerjaan
AXIS V : Current GAF 60-51: gejala sedang (moderate), disabilitas
ringan sedang.

VIII. PROGNOSIS
Premorbid
 Riwayat Penyakit keluarga : tidak ada : baik
 Status pernikahan : menikah : baik
 Dukungan keluarga :+ : baik
 Sosial ekonomi : menengah ke atas : baik
 stresor : ada : baik
 Kepribadian premorbid : ada : buruk
Morbid
 Tipe penyakit : kronik : buruk
 Penyakit Organik : tidak ada : baik
 Respon terapi : ada : baik
-

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad bonam

IX. PEMBAHASAN
Pada pasien Tn. D berdasarkan gejala yang dialaminya dapat di curigai
mengidap depresi karena memenuhi kriteria depresi berdasarkan PDGJ III.
Menurut PPDGJ III kriteria episode depresi yaitu
 Gejala utama
1. Afek depresi
2. Kehilangan minat dan kegembiraan
3. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata setelah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas.
 gejala lainnya yaitu
1. Konsentrasi dan perhatian berkurang
2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
3. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
4. Pandangan tentang masa depan yang suram dan pesimistis
5. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
6. Tidur terganggu
7. Nafsu makan berkurang
Pada pasien ini, terdapat kriteria depresi sedang berupa
a. Gejala utama
1. Kehilangan minat dan kegembiraan
Pasien Tn. D mengaku bingung aktivitas yang akan dilakukan
setelah pulang dari RS.
2. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah.
Pasien Tn. D mengalami keluhan lemas dan sudah beberapa kali
menerima tranfusi darah.
-

b. Gejala lainnya
1. Nafsu makan berkurang
Pasien merasakan nafsu makan berkurang 1 minggu terakhir, itu
dibuktikan dengan penurunan berat badan.
2. Gagasan merasa bersalah dan tidak berguna
Pasien khawatir dan marah jika tidak bekerja dan pasien merasa
lega setelah atasan pasien menjenguk serta meminta maaf
kepadanya.
3. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Pasien mengeluh ingin mati jika penyakitnya kambuh kembali.
Pasien dengan keluhan utama depresi seperti mudah lelah, kurang
semangat, nafsu makan berkurang, Kurang berkonsentrasi, Serta afek pasien
depresi (tidak ada kontak mata dengan pewawancara).Wawancara yang dapat
Memperdalam kriteria depresi yang terdapat dalam PPDGJ III.

a. Apa yang akan bapak lakukan setelah pulang dari rumah sakit ?
b. Apa perasaan bapak akhir akhir ini sedih, senang ?
c. Apakah bapak merasa konsentrasi dan perhatian bapak berkurang ?
d. Apakah bapak merasa kurang percaya diri akhir akhir ini ?
e. Apa impian bapak selanjutnya bersama anak istri dan cucu bapak ?
f. Apa bapak npernah berpikiran bunuh diri atau ingin melukai diri bapak
sendiri?
g. Gimana tidurnya pak akhir-akir ini ?
h. Akhir akhir ini nafsu makannya gimana pak ?
i. Apakah bapak bisa menceritakan perasaan bapa akhir-akhir ini yang
membuat bapak tidak bersemangat ?

Terapi yang diberikan pada pasien Tn. D untuk anti depresan yaitu
fluoxetine untuk terapi pertama karena fluoxetine memiliki efek samping
yang sangat minimal sehingga dapat meningkatkan kepatuhan minum obat
dan digunakan pada berbagai kondisi medik. Fluoxetine memiliki
-

sprektum efek anti depresi luas dengan gejala putus obat yang sangat
minimal. Fluoxetine merupakan golongan SSRI yang memiliki efek sedasi,
otonomik, kardiologik yang minimal untuk pasien usia lanjut atau dengan
gangguan jantung.
Terapi kedua yaitu obat DM dan peyakit penyerta lainnya sebaiknya
diminum dengan selang 1 jam setelah minum obat anti depresinya, karena
ditakutkan adanya interaksi antara obat yang tidak diinginkan.