LAPORAN PENDAHULUAN

CA MAMAE

DISUSUN OLEH :
AYU FATMAWATI

Pembimbing Pembimbing
Materi Lapangan

(Ela Susilawati, Skp, Mkep) (…………)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

Jl. Rawa Buntu No. 10, BSD-SERPONG
15318
A. PENGERTIAN
Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari jaringan
payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk mengontrol
proliferasi dan maturasi sel (Brunner & Sudart, 2005).

B. ETIOLOGI
Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian faktor genetik,
hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat menunjang terjadinya kanker
payudara.

Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara masih belum
jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan
payudara yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor hormonal dan familial.

1. Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1)

2. Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada ibu/saudara
perempuan
4. Riwayat menstrual
 Early menarche (sebelum 12 tahun)
 Late menopause (setelah 50 tahun)
5. Riwayat kesehatan
6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun,
menggunakan alat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi
estrogen.
7. Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.
8. Life style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari),
obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.

Faktor resiko
1) Riwayat pribadi Ca payudara
2) Menarche dini
3) Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama
4) menopause pada usia lanjut
5) Riwayat penyakit payudara jinak
6) Riwayat keluarga dengan ca mamae
 7) Kontrasepsi oral
8) Terapai pergantian hormone
9) Pemajanan radiasi
10) Masukan alcohol
11) Umur > 40 tahun

C. PATOFISIOLOGI
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri: proliferasi
sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan
sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang
tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan
memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam
sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua
tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah
menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor lingkungan
mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa
merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat,
jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen,
lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan
jaringan dan individu
2. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang
bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung
kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel
ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3
dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat
lain bertambah.
D. MANIFESTASI KLINIS
Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit
ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya
oleh wanita itu sendiri.
1. Terdapat massa utuh (kenyal)
Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak
beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)

2. Nyeri pada daerah massa

3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.
Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum
cooper.

Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk
tangan pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.

4. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara
spontan kadang disertai darah.
7. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR LIMFE DAN

TEMPAT LAIN PADA CARCINOMA MAMMAE

TUMOR SIZE (T)

TX Tidak ada tumor
T0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
T1 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang
T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus
pectoralis
T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cm
T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
 T2b dengan fiksasi
T3 Tumor dengan diameter >5 cm
T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secar
langsung ke dalam dinding thorak dan kulit

REGIONAL LIMFE NODES (N)

NX Kelenjar ketiak tidak teraba
N0 Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
N1 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan
N2 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu sama
lain atau terhadap jaringan sekitarnya
N3 Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau intraklavikuler
terhadap edema lengan
METASTASE JAUH (M)
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA

STADIUM T N M
0 T1s N0 M0

I T1 N0 M0

IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0
T3 N2 M0

IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0

IIIB T4 Semua N M0
Semua T N3 M0
 IV Semua T Semua N M1

E. KOMPLIKASI
Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan
juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering
untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang
kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia.
Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan
metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu kuratif
Tabel Penanganan Cancer Mammae

Penanganan Keterangan
Pembedahan (kuratif)
Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan Mulai dari lumpektomi (pengangkatan
penyinaran) jaringan yang luas dengan kulit yang
terkena) sampai kuadranektomi
(pengangkatan seperempat payudara),
pengangkatan atau pengambilan contoh
jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk
penentuan stadium; radiasi dosis tinggi
mutlak perlu (5000-6000 rad)
Seluruh payudara, semua kelenjar limfe
di lateral otot pektoralis minor
Mastektomi total dengan diseksi aksila Seluruh payudara, semua atau sebagian
rendah jaringan aksila
Mastektomi radikal yang dimodifikasi Seluruh payudara, otot pektoralis mayor
dan minor di bawahnya, seluruh isi aksila
Mastektomi radikal
Sama seperti masektomi radikal
ditambah kelenjar limfe mamaria interna

Mastektomi radikal yang diperluas

Non Pembedahan (paliatif)
Penyinaran Pada payudara dan kelenjar limfe
regional yang tidak dapat direseksi pada
kanker lanjut, pada metastase tulang,
metastase kelenjar limfe, aksila,
kekambuhan tumor local atau regional
setelah mastektomi
 Kemoterapi Adjuvan sistemik setelah mastektomi;
paliatif pada penyakit yang lanjut

Kanker yang telah menyebar, memakai

Terapi hormaon dan endokrin estrogen, androgen, progesterone, anti
estrogen, ooforektomi, adrenalektomi,
hipofisektomi
Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku,
selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterap[I diberikan bila ada metastasis
visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau
penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negatif.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium meliputi:
a. Morfologi sel darah
b. Laju endap darah
c. Tes faal hati
d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
2. Tes diagnosis lain
a. Non invasif
1) Mamografi
Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang
penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat
diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat
keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai
pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan
memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.
2) Radiologi (foto roentgen thorak)
3) USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara
massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat
menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan
patudar yang tebal/padat.
 4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena,
bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian
pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.
5) Positive Emission Tomografi (PET)
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui
metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul
glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.
b. Invasif
1) Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk
pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2
tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi
pemmbedahan.
2) Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau
padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram
normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu,
maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk
kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi
untuk dilakukan biopsy pembedahan.
3) Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy
mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.
Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat,
tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.
4) Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
5) Eksisi biopsy
Seluruh massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan
histologik secara frozen section.
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
b. Keluhan utama ada benjolan pada payudara dan lain-lain keluhan serta sejak kapan
riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan) faktor
etiologi/risiko.
c. Konsep diri mengalami perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker
mammae.
d. Pemeriksaan klinis
Mencari benjolan karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormone
antara lain esterogen dan progesterone, maka sebaiknya pemerikasaan ini
dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi ±
1 minggu dari akhir menstruasi.
e. Inspeksi
- Simetri mammae kanan-kiri
- Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda
radang, peaue d’orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain. Inspeksi ini juga
dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah
ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang
tertinggal, dimpling dan lain-lain.
f. Palpasi
1) Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan
dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil.
2) Konsistensi, banyak, lokasi, infiltrasi, besar, batas, dan operabilitas.
3) Pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar aksila)
4) Adakah metastase nudus (regional) atau organ jauh
5) Stadium kanker (sistem TNM UIIC, 1987)
g. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang klinis
1) Pemeriksaan radiologis
a) Mammografi/USG mammae
b) X-foto thorax
c) Kalau perlu
(1) Galktografi
(2) Tulang-tulang
(3) USG abdomen
(4) Bone scan
 (5) CT scan
2) Pemeriksaan laboratorium
a) Rutin, darah lengkap, urine
b) Gula darah puasa dan 2 jam pp
c) Enzyme alkali sposphate, LDH
d) CEA, MCA, AFP
e) Hormon reseptor ER, PR
f) Aktivitas estrogen/vaginal smear
3) Pemeriksaan sitologis
a) FNA dari tumor
b) Cairan kista dan pleura effusion
c) Secret putting susu
4) Pemeriksaan sitologis/patologis
a) Durante oprasi vries coupe
b) Pasca operasi dari specimen operasi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan
kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi,
persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan
peningkatan tegangan, kelelahan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit
(penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi
jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi,
keterbatasan kognitif.
4. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan
hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
energi/kelelahan
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status
sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian,
pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan

NOC NIC Rasional

Setelah dilakukan asuhan a. Tentukan pengalaman a. Data-data mengenal
keperawatan selama 4x24 klien sebelumnya mengenai pengalaman klien
jam diharapkan cemas terhadap penyakit yang sebelumnya akan
berkurang. dideritanya. memberikan dasar untuk
NOC : b. Berikan informasi penyuluhan dan
 Anxiety control tentang prognosis secara menghindari adanya
 Coping akurat. duplikasi.
Kriteria Hasil : c. Beri kesempatan klien b. Pemberian informasi dapat
 Klien mampu untuk mengeksplorasi membantu klien dalam
mengidentifikasi dan perasaannya. Beri memahami proses
mengungkapkan gejala informasi dengan emosi penyakitnya.
cemas wajar dan ekspresi yang c. Dapat menurunkan
 Mengidentifikasi, sesuai. kecemasan klien.
mengungkapkan dan d. Jelaskan pengobatan, d. Membantu klien dalam
menunjukkan tehnik tujuan dan efek samping. memmahami kebutuhan
untuk mengontol cemas Bantu klien untuk pengobatan dan efek
 Vital sign dalam batas mempersiapkan diri sampingnya.
normal dalam pengobatan. e. Mengetahui dan menggali
 Postur tubuh, ekspresi e. Catat koping yang tidak pola kopinh klien.
wajah, bahasa tubuh dan efektif, seperti kurang f. Agar klien memperoleh
tingkat aktivitas interaksi sosial, dukungan dari orang
menunjukkan
ketidakberdayaan, dll. terdekat/keluarga.
berkurangnya kecemasan
f. Anjurkan untuk g. Memberikan kesempatan
mengembankan interaksi pada klien untuk
dan support system. berfikir/merenung/istirahat.
g. Berikan lingkungan yang
h. KLien mendapatkan
aman dan nyaman.
h. Pertahankan kontak kepercayaan diri dan
klien, bicara dan keyakinan bahwa dia benar-
sentuhan yang wajar. benar ditolong.
.
 2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan
jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek
samping terapi kanker.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan a. Tentukan riwayat nyeri, a. Memberikan informasi yang
keperawatan diharapkan lokasi, durasi, dan diperlukan untuk
nyeri berkurang intensitas merencakan asuhan
b. Evaluasi terapi: b. Untuk mengetahui terapi yan
NOC :
pembedahan, radiasi, dilakukan sesuai atau tidak,
 Pain Level, kemoterapi, bioterapi, atau malah menyebabkan
 Pain control, ajarkan klien dan komplikasi
 Comfort level keluarga tentang cara c. Untuk meningkatkan
Kriteria Hasil : menghadapinya. kenyamanan dengan
 Mampu mengontrol nyeri c. Berikan pengalihan mengalihkan perhatian klien
(tahu penyebab nyeri, seperti reposisi, dari rasa nyeri
aktivitas menyenangkan d. Meningkatkan kontrol diri
mampu menggunakan
seperti mendengarkan atas efek samping dengan
tehnik nonfarmakologi music atau menonton menurunkan stress dan
untuk mengurangi nyeri, TV ansietas
mencari bantuan) d. Menganjurkan teknik e. Untuk mengetahui
 Melaporkan bahwa nyeri penanganan stress efektifitas penanganan nyeri
berkurang dengan (teknik relaksasi, f. Agar terapi yang diberika
visualisasi, bimbingan), tepat sasaran
menggunakan manajemen
berikan sentuhan g. Untuk mengatasi nyeri
nyeri terapeutik.
 Mampu mengenali nyeri e. Evaluasi nyeri, berikan
(skala, intensitas, pengobatan bila perlu.
frekuensi dan tanda nyeri) f. Diskusikan penanganan
 Menyatakan rasa nyaman nyeri dengan dokter dan
klien.
setelah nyeri berkurang
g. Berikan analgetik sesuai
 Tanda vital dalam rentang dengan indikasi seperti
normal. morfin, methadone,
narkotik, dll

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan
kognitif.
NOC
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan klien
mengetahui penyakitnya.
NOC :
 Kowlwdge : disease
process
 Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
NIC Rasional
a. Review pengertian klien a. Menghindari adanya
dan keluarga tentang duplikasi dan pengulangan
diagnose, pengobatan terhadap pengerahuan klien
dan akibatnya. b. Memungkinkan dilakukan
b. Tentukan persepsi klien pembenaran terhadap
tentang kanker dan kesalahan persepsi dan
pengobatannya, kesalahan pengertian
ceritakan pada klien c. Membantu klien dalam
tentang pengalaman memahami proses penyakit
klien lain yang d. Membantu klien dan
menderita kanker. keluarga dalam membuat
keputusan pengobatan
 tentang penyakit, kondisi, c. Beri informasi yang e. Mengetahui sampai sejauh
prognosis dan program akurat dan factual mana pemahaman klien dan
pengobatan d. Baerikan bimbingan keluarga menganal penyakit
kepada klien dan klien
 Pasien dan keluarga
keluarga sebelum f. Meningkatkan pengetahuan
mampu melaksanakan mengikuti prosedur klien dan keluarga mengenai
prosedur yang dijelaskan pengobatan, terapi yang nutrisi yang adekuat
secara benar lama, dan komplikasi g. Mengkaji perkembangan
 Pasien dan keluarga e. Anjurkan pada klien proses-proses penyembuhan
mampu menjelaskan untuk memberikan dan tanda-tanda infeksi serta
umpan balik. masalah dengan kesehatan
kembali apa yang
f. Review klien/keluarga mulut yang dapat
dijelaskan perawat/tim tentang status nutrisi mempengaruhi intake
kesehatan lainnya. yang optimal makanan dan minuman.
g. Anjurkan klien untuk h. Meningkatkan integritas
mengkaji membrane kulit
mukosa mulutnya secara
rutin, perhatikan adanya
eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan klien
memelihara kebersihan
kulit dan rambut.

4. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik

(iritasi lambung, anoreksia)
NOC NIC Rasional
NOC : a. Minitor intake makanan a. Memberikan informasi
 Nutritional Status : food setiap hari, apakah klien tentang status gizi klien.
and Fluid Intake makan sesuai dengan b. Memberikan informasi
tentang penambahan dan
Kriteria Hasil : kebutuhannya.
penurunan berat badan
 Adanya peningkatan berat b. Timbang ukur berat c. Menunjukkan keadaaan gizi
badan sesuai dengan badan. klien sangat buruk
tujuan c. Kaji pucat, d. Kalori merupakan sumber
 Berat badan ideal sesuai penyembuhan luka yang energy
dengan tinggi badan lambat dan pembesaran e. Mencegah mual muntah,
distensi berlebihan,
 Mampu mengidentifikasi kelenjar parotis
dyspepsia yang
kebutuhan nutrisi d. Anjurkan klien untuk
menyebabkan penurunan
 Tidak ada tanda tanda mengkonsumsi nafsu makan serta
malnutrisi makanan tinggi kalori mengurangi stimulus
 Tidak terjadi penurunan dengan intake cairan berbahaya yang dapat
berat badan yang berarti yang adekuat meningkatkan ansietas.
e. Kontrol faktor f. Agar klien merasa seperti
lingkungan seperti bau berada di rumah
g. Untuk menimbulkan
busuk atau bising.
perasaan ingin
Hindarkan makanan makan/membangkitkan
yang terlalu pedas, selera makan
manis, dan asin. h. Agar dapat diatasi secara
f. Ciptakan suasana makan bersama-sama dengan ahli
yang menyenangkan gizi.
 misalnya makan dengan
keluarga.
g. Anjurkan teknik
relaksasi, visualisasi,
latihan moderate
sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi
terbuka tentang problem
anoreksia yang dialami
klien

5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi,

deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan Airway Management a. Membuka jalan nafas
keperawatan diharapkan tidak  Buka jalan nafas, b. Memperlancar jalan nafas
terjadi kerusakan integritas guanakan teknik chin c. Memberikan oksigen untuk
NOC : lift atau jaw thrust bila otak yang adekuat
- Respiratory status : perlu d. Mengetahui adanya kelainan
Ventilation  Posisikan pasien untuk bunyi nafas
- Respiratory status : memaksimalkan e. Mempertahankan jalan nafas
Airway patency ventilasi yang adekuat
- Vital sign Status  Identifikasi pasien Memperlebar jalan nafas
Kriteria Hasil : perlunya pemasangan
- Mendemonstrasikan alat jalan nafas buatan
batuk efektif dan suara  Pasang mayo bila perlu
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan  Lakukan fisioterapi
dyspneu (mampu dada jika perlu
mengeluarkan sputum,  Keluarkan sekret
mampu bernafas dengan dengan batuk atau
mudah, tidak ada pursed suction
lips)
 Auskultasi suara nafas,
- Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak catat adanya suara
merasa tercekik, irama tambahan
nafas, frekuensi  Lakukan suction pada
pernafasan dalam mayo
rentang normal, tidak  Berikan bronkodilator
ada suara nafas
bila perlu
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam  Berikan pelembab
rentang normal (tekanan udara Kassa basah
darah, nadi, pernafasan) NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut,
hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
 Atur peralatan
oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi
pasien
 Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &Suddarth
Volume 3. Jakarta: EGC.
NANDA. 2009. Nursing Diagnosis : Definition and Classification. Philadelphia.
Wijaya, A.S & Putri, Y.M,. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa) 2.
Yogyakarta: Nuha Medika.