a) Klien tidak memiliki riwayat gangguan pernapasan.

2) Kardiovaskular
a) Klien mengatakan tidak mudah lelah
b) Tidak ada keluhan jantung berdebar-debar, nyeri dada dan rasa berat
didada
c) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
d) Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
3) nersonal hygiene
a) Pola personal hygiene klien : selama di rawat klien kadang-kadang
dibersihkan badannya, klien selalu dibantu oleh anak dan suami untuk
membersihkan badannya 1 kali sehari dan rambutnya 1 kali sehari
dibersihkan.
b) Selama dirawat klien selalu dibantu anakdan suaminya untuk melakukan
kebersihan diri
4) Sex
a) Selama sakit klien mengalami gangguan sex
b) Penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual
c) Jumlah anak : 7 orang
a. Riwayat lingkungan
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga pasien mengatakan keadaan lingkungan
disekitar rumahnya bersih dan jauh dari bahaya / polusi
b. Pengkajian psikososial dan spiritual
1) Psikologis
a) Status emosi : pasien gelisa karna telah dilakukan pembedahan di
payudara kanan dan kiri
b) Apakah klien dapat mengespresikan perasaannya : tidak
c) Bagaimana suasan hati pasien : sedih
d) Bagaimana klien saat ini: hanya berbaring di tempat tidur
e) Hal-hal yang di sukai pasien : tidak ada
2) Hubungan sosial
 a) Apakah klien mempunyai teman dekat: tidak dikaji
b) Siapa yang dipercaya pasien: suami
c) Apakah klien ikut kegiatan masyrakat: pada saat sakit pasien tidak pernah
dan pada saat sehat ikut.
d) Apakah pekerjaan klien sekarang: hanya berbaring di tempat tidur
3) spiritual
a) Siapa atau apa sumber kekuatan : Keluarga pasien mengatakan adalah
keluarga sumber kekuatan yang utama.
b) Apakah Allah, agama, kepercayaan penting bagi anda : Keluarga pasien
mengatakan iya.
c) Kegiatan agama yang di lakukan : tidak ada kegiatan agama karena pasien
hanya bisa berbaring di tempat tidur.
d) Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Keluarga
pasien dzikir untuk mendoakan pasien agar pasien dapat sembuh
4) Tingkat Perkembangan
Usia : 47 tahun.
3. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Keadaan Umum : Lemah
3) Tanda-Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/menit.
TS : 36,0 °C.
P : 22 x/menit.
4) Pertumbuhan fisik :
TB : 170 cm
BB : 65 kg
5) Keadaan kulit :
Warna :ikterus.
 Tekstur kulit : baik
Kelainan kulit : Tidak ada
b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
Pengkajian head to toe
1) Kepala
a) Bentuk : mesonchepal, tidak ada benjolan
b) Ubun-ubun : simetris
c) Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan bersih
d) Kulit kepala : tidak teraba benjolan, lesi, dan tidak ada nyeri tekan
e) Mata : lengkap dan simetris, Palpebra : lipatan palpebra simetris,
Konjungtiva : anemis, sclera : ikterik, Pupil : reflek terhadap cahaya,
Kornea dan iris : tidak ada peradangan, Visus : tidak di kaji
f) Hidung : tampak simetris, tidak ada pengeluaran pada hidung, tidak
ada lesi.
g) Telinga : pendengaran pasien baik dan tidak ada masalah di teliga.
h) Mulut dan gigi : klien mampu berbicara dengan jelas, bibir baik.
i) Leher : baik , tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
j) Dada
1) Inspeksi :
a) Bentuk dada : ekspansi dada tidak simetris, dan terpasang
perban di payudara karna pasien habis opersi pengangkatan ca
mamme di payudara kanan dan kiri
b) Kelainan bentuk : iya karna habis di operasi
c) Retraksi otot dada : tidak terdapat retraksi otot dada
2) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian dada
3) Perkusi : tidak dikaji
4) Auskultasi : tidak dikaji
2) Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak da masalah dan warna kulit normal
Palpasi : tidak ada benjolan pada abdomen
 Perkusi : tidak dikaji
Auskultasi : tidak di kaji
3) Genetalia, anus dan rektum
Inspeksi : tidak terpasang alat bantu
Palpasi : tidak dikaji
4) Ekstremitas
Inspeksi : ekstermitas atas dan bawah tampak simetris
Palpasi : tidak ada nyeri
 Kekuatan otot : 3 3
3 3
Kekuatan motorik : 2 2
3 3
4. DATA PENUNJANG

PEMERIKSAAN RESU REFER UNIT NOTE

LABORATORIUM
HCT/SGOT 23 10-37 U/L
ALT/SGPT 32 10-41 U/L
Urea UV 43 15-40 Mg/dl H
Creatine 1,0 0,5-1-2 Mg/dl
Glucose waktu 8,7 70-140 Mg/dl

5. TERAPI MEDIS
a. Alat-alat kesehatan yang digunakan :Terpasang infuse Ringer Laktat 20
tetes/menit terpasang di tangan bagian dextra (kanan)
Obat-obatan :
Nama obat Pemberian Dosis
Ranitidi Intravena 50 gr
Ondansentron Intravena 4 mg
 Dexamethasone Intravena 10 mg
Ketovlac Intravena 30 mg

6. ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri pada
payudara post op operasi Nyeri Akut b/d post op operasi
DO : Domain : 12
1. Pasien tampak meringis Kelas 1 : kenyamanan
2. P : luka post op operasi Kode : 00132
Q : seperti diiris-iris
R : daerah payudaa
S : 4 (sedang)
T : Hilang timbul

DS : Risiko infeksi b/d luka operasi

 Klien nampk terpasang Domain 11 :
balutan safety/protection
 Klien terbaring terus di Class 1 : infection
tempat tidur

DO :
 Ada balutan pada luka
operasi.
 kondisi luka tertutup
menggunakan kassa.
DS: Ansietas b/d pengangkatan payudara
 Pasien mengatakan gelisah (00146)
Domain 9: Coping/stres tolerance
DO: Kelas 2 :Respon koping
 Pasien nampak khawatir dengan
keadaan telah di lakukan post op
operasi payudara
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
Nyeri Akut b/d kerusakan jaringan kulit Domain 5 : health knowledge and Domain 1 : physiological basic
Domain : 12 behavior Class E : peningkatan
Kelas : kenyamanan Class Q: health behavior kenyamanan fisik
Kode : 00132 Outcomes: Intervensi :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain management (1400)
2x42 menit selama 3 hari maka: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
pain control (1650) komprehensif dari
(160502) : pasien dapat mengenal kejadian lokasi, karakteristik, onset / durasi,
nyeri frekuensi, intensitas kualitas atau
(160501) : pasien dapat menggambarkan beratnya nyeri, dan factor
factor penyebab nyeri pencetus
Pain level (2102) 2. Amati isyarat non verbal dari
(210201) : pasien dapat melaporkan nyeri ketidaknyamanan,
(210206): Ekspresi wajah pasien tampak 3. Ajarkanpenggunaan teknik non-
tenang farmakologi ( misalnyahipnotis
210208. Kegelisahan pasien dapat , relaksasi, terapi music,distraksi,
berkurang danterapiaktivitas)
 4. Mengendalikan factor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon
pasien ( misalnya suhu kamar,
pencahayaandan
kebisingan )
5. Menentukan danpak dari
pengalaman nyeri pada Kualitas
hidup( tidur, nafsu makan, aktivitas,
suasana hati, hubungan kinerja
Domain 2 : physiological
complex
Class H : drug management
Intervensi :
Manajemen Medikasi (2380)
1. Pantautanda–tandadan gejalakadar
serum
2. Memantau toksisitas obat (e, g,
elektrolit, protrombin, obat-obatan),
3. Memantau secara tepat pemberian

Domain 11 : safety/protection
Class 1 : infection
Diagnosa : Resiko infeksi (00004)
Domain 4 : health knowledge and
behavior
Class T : risk control and safety
Outcome :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x42 jam selama 3 hari maka :
(190220): pasien dapat mengidentifikasi
faktor resiko.
(190202): pasien dapat Memantau
lingkungan yang menjadi 9riter resiko
infeksi.
obat
4. Memantau efekterapi obat.
5. Memantau tanda – tanda dan
Gejala toksisitas obat
6. Memantau efek samping obat
7. Menentukan pengetahuan pasien
tentang bat – obatan
Domain 4 : safety
Class V : risk management
Intervensi :
Infection control (6550)
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi 9rite dan sistemik
2. monitor kerentanan terhadap infeksi
3. monitor perhitungan
granulosit, WBC, dan lihat perbedaan
hasilnya
4. kurangi pengujung jika diperlukan.
5. sediakan salep perawatan kulit diarea

Domain 9: Coping/10riter tolerance
Kelas 2 :Respon koping
Ansietas b/d proses penyakit (00146)
Domain 2 : fisiologis kesehatan
Kelas M : 10riteria10ical well being
Outcomes
(121101) kegelisahan pada pasien dapat
berkurang
payudara
6. inspeksi kulit dan membram mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
7. perhatikan terhadap keretanan infeksi.
8. inspeksi kondisi luka / insisi bedah
9. ajarakan pasien dan keluarga pasien
tentang perbedaan tentang infeksi
bakteri dan virus
10. ajarkan kelurga dan pasien tentang
tanda dan gejala infeksi.
11. ajarkan keluarga dan pasien cara
menghindari infeksi.
Domain 3 : perilaku
Kelas T : Peningkatan kenyamanan
psikologis
Intervensi :
Pengurangan kecemasan (5820)
1. Mengidentifikasi fokto yang
menyebabkan pasien cemas
 2. mengajarkan teknik relaksasi
3. Identifikasi tingkat kecemasan
pasien
4. Memberikan informasi 11riteri
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Nyeri akut Selasa, 06 1400 manajemen nyeri S : klien mengatakan nyeri pada
maret 2018 14.45 1. Lakukan pengkajian nyeri dada bekas operasi
secara komprehensif ( MRS) O : skala nyeri 4 (sedang
Hasil A : Nyeri akut
Pasien tampak meringis Setelah dilakukan
P : luka opersi ca mammae manajemen nyeri selama 75
Q : seperti diiris-iris menit pasien menunjukkan
R : daerah payudaa tingkat nyeri dengan 11
S : 4 (sedang) 11riteria hasil :
T : Hilang timbul 2102 tingkat nyeri dan
 control nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital P : Lanjutkan intervensi
15.00 Hasil 1400 manajemen nyeri
Tekanan darah :120/80mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Pernapasan: 26 kali/menit
Suhu : 36,5oC

3. Mengajarkan tehnik
15.10 manajemen nyeri
Hasil : pasien menarik napas
lewat hidung lalu ditahan dan
dikeluarkan lewat mulut

4. Kolaborasi pemberian obat

Hasil : pemberian obat
15.30
Risiko infeksi Selasa, 06 13.05 1. Mengawasi tanda2 tanda vital S :
maret 2018 Hasil: O : terdapat luka post op di
TTV : TD : 120/80 mmHg. terbalut kassa
N : 82 x/menit. A : masalah teratasi sebagian
TS : 36,0 °C. P : Lanjutkan intervensi
P : 22 x/menit.

2. Mengobservasi keadaan luka

balutan
Hasil: tanpak luka insisi di
balut dengan verbal, balutan
tanpak kering
3. Mengkaji tanda2 infeksi
Hasil:
 Udema (sedikit
membengkak)
 Pus (sedikit)
 Eritema-