BAB III

LAPORAN KASUS

No. Ruangan : 909

Hari/tanggal MRS : Rabu, 18 April 2018

DPJP : dr. Sahat Sp.PD

Coass : Alberto Ntaola Ramba, Dzul Akbar Insani, Nita Karmila

3.1 Status Pasien

Nama : Posma Tiur Br. Tamba

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 78 Tahun

No.RM : 014763

Status perkawinan : Menikah

Alamat : JL ABD HAMID GG TALI NO 6 No. Telepon :-

Pekerjaan :-

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Lemas

Keluhan Tambahan : Sesak napas, diare, nafsu makan berkurang, mual, berkeringat
dingin
 Telaah : Pasien di bawa oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit Royal
Prima dengan keluhan lemas dan sesak napas serta mencret
sebanyak 10 kali dalam 2 hari, air lebih banyak dibanding
ampas, darah (-). Pasien juga mengeluhkan mual dan tidak
nafsu makan juga mengeluhkan cepat lelah saat beraktifitas,
berkeringat dingin dan tidak bisa berjalan. Hal ini sudah
dialami pasien selama 3 hari.

Riwayat Penyakit Terdahulu : PJK dan CHF

Riwayat Pemakaian Obat : Simvastatin, concor, furosemid, dan aptor

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

3.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Apatis

GCS : E4V4M5

TD : 50/34 mmHg

RR : 36 x/menit

Nadi : 130 x/menit

Temperatur : 36°C (aksila)

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 160 cm

BB
IMT : (TB)2 = 24
Pemeriksaan Khusus

a. Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : putih, lurus, tipis, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterus (-/-)
eksoftalmus (-/-)
refleks cahaya (+/+)
Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), bau (-)
b. Leher
KGB : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak ada pembesaran
TVJ : tidak meningkat
c. Thorax
Inspeksi : bentuk dada normochest, simetris kanan=kiri
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : bronkovesikuler, ronkhi (+/-), wheezing (-/-)
d. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : redup, batas jantung kesan normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
e. Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Palpasi : soepel, nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
 f. Ekstremitas
Superior : Turgor lambat akral hangat +/+, edema +/+, tremor (-)
Inferior : Turgor lambat, akral hangat +/+, edema +/+, tremor (-)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Darah Lengkap (18 April 2018)

HEMATOLOGI

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Hemoglobin 12,9 g/dl 12.5 - 14.5

2 Leukosit 17590 /mm3 5.000 - 11.000

3 Laju Endap Darah 15 mm/jam 0 - 20

4 Trombosit 171000 /mm3 150000 -

450000

5 Hematocrit 36,9 % 30.5 - 45.0

6 Eritrosit 3.98 10^6/mm3 3.50 - 5.50

7 MCV 92,8 fL 75.0 - 95.0

8 MCH 32,5 Pg 27.0 - 31.0

9 MCHC 35 g/dl 33.0 - 37.0

10 RDW 13,7 % 11.50 - 14.50

11 PDW 46 fL 12.0 - 53.0

12 MPV 8,5 fL 6.50 - 9.50

13 PCT 0.15 % 0.100 - 0.500

14 Hitung Eosinofil 0,3 % 1–3

 Jenis Basofil 0.5 % 0-1
Lekosit
Monosit 3,1 % 2–8

Neutrofil 86 % 50 – 70

Limfosit 8,6 % 20-40

LUC 1,5 % 0–4

b) Pemeriksaan Kadar Gula Darah Sewaktu (18 April 2018)

DIABETIC

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Glukosa ad random 93 mg/dl <200

c) Pemeriksaan Elektrolit (18 April 2018)

ELEKTROLIT

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Natrium 130,2 mEq/L 135-145

2 Kalium 2,78 mEq/L 3.5-5.5

3 Chlorida 99 mEq/L 94-111

d) Pemeriksaan Renal Function (18 Maret 2018)

RENAL FUNCTION

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Ureun darah 42 mg/dl 15-38

2 Kreatinin 2,43 mg/dl 0.55-1.30

 e) Pemeriksaan Elektrolit (21 April 2018)
ELEKTROLIT

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Natrium 136,6 mEq/L 135-145

2 Kalium 3.54 mEq/L 3.5-5.5

3 Chlorida 98.4 mEq/L 94-111

a) Pemeriksaan Radiologi Foto Toraks (19 April 2018)

Foto toraks:

DR-Thorax PA
Foto Thoraks :
Jantung ukuran membesar.
Aorta dilatasi.
Sinus costofrenicus kanan dan kiri lancip.
Tidak tampak infiltrat paru kanan dan kiri.

Kesan :
Cardiomegali dengan dilatasi aorta DD/ aneurysma aorta.
CT-Scan Thorax
CT-Thorax (HRCT)
CT scan Thoraks :

Dilakukan pemeriksaan CT-scan thoraks tanpa kontras intravena, potongan axial,

maka diperoleh hasil sebagai berikut:

Tidak tampak massa paru ataupun mediastinum.

Tidak tampak effusi atau penebalan pleura kanan kiri.
Jantung ukuran membesar, pericardium tidak menebal.
Aorta thoracal tampak dilatasi dan, tampak dilatasi fusiform diameter +/- 6,4 cm di arcus
aorta.
Trakea, karina dan bronkus utama kanan-kiri terbuka hingga ke cabang-cabangnya.
Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening mediastinum.
Tulang-tulang dinding dada intak .

Kesan :
Aneurysma aorta setentang arcus aorta.
Cardiomegali, kesan CHF.
 Diagnosis Banding
1. Aneurisme aorta thorakalis (CHF ec HHD)
2. Syok Kardiogenik ec Imbalance Electrolit Berat
3. Syok Hipovolemik ec Gea

3.6.1 Diagnosis
Aneurisme aorta thorakalis (CHF ec HHD)

3.7 Penatalaksanaan
a) Aktivitas : Tirah baring
b) Diet : MA M1
c) Tindakan Suportif : IVFD Nacl 0,9% 1fls 20 gtt/i macro
d) Medikamentosa :
-Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam

-Loperamide 2 tab

-Oksigen 2L

-Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

-Drip Norepinefrin 0,2 meq (BB 60 kg = 9cc/jam)

-Drip Dobutamin 10 meq (7,5 cc/jam)

-Inj metronidazol 500 mg/12 jam

-Concor 2,5 mg 1x1

-Inj Furosemide 1 amp/12 jam

 -Spironlakton 25 mg 2x1

-Ciprofloxacin 2x200 mg

-KSR 600 mg 2x1

-Aminefron 3x1

3.8 Follow Up

Tanggal S O A P

20/04/ Sesak TD: 90/60 mmHg CHF ec  IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i
2018 napas, HHD Susp.  Oksigen 2L
HR : 66 x/menit
lemas Aneurima  Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
RR: 36 x/menit Aorta  Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
Thorakalis  Furosemide 20 mg/ 12 jam
T: 36°C
 Spironlakton 25 mg 1x1
 KSR 2x600 mg
 Concor 1x2,5 mg
 Drip Spironolakton
Dinaikkan 0,2 mcq (kgBB/i)
 Drip Ciprofloxacin 500
mg/12 jam
 Drip Norepinefrin 0,2 meq
(BB 60 kg = 9cc/jam)

SUSUL HASIL CT SCAN

THORAKS

21/04/ Sesak napas TD: 105/60 mmHg CHF ec  IVFD RL 20 gtt/i

2018 berkurang, HHD  Oksigen 2L
HR : 60 x/menit
lemas Aneurima  Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
 RR: 28 x/menit Aorta  Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
Thorakalis  Furosemide 20 mg/ 12 jam
T: 37°C
 Spironlakton 25 mg 1x1
 KSR 2x600 mg
 Concor 1x2,5 mg
 Drip Spironolakton
Dinaikkan 0,2 mcq (kgBB/i)
 Drip Ciprofloxacin 500
mg/12 jam
 Drip Norepinefrin 0,2 meq
(BB 60 kg = 9cc/jam)
dinaikkan menjadi
0,06/kgBB/i

22/03/ Sesak napas TD: 110/70 mmHg CHF ec  IVFD RL 20 gtt/i

2018 berkurang HHD  Oksigen 2L
HR : 68 x/menit
lemas Aneurima  Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
berkurang, RR: 26 x/menit Aorta  Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
berbicara Thorakalis  Furosemide 20 mg/ 12 jam
T: 37°C
jelas  Spironlakton 25 mg 1x1
 KSR 2x600 mg
 Concor 1x2,5 mg
 Drip Spironolakton
Dinaikkan 0,2 mcq (kgBB/i)
 Drip Ciprofloxacin 500
mg/12 jam
23/04/ Sesak napas TD: 110/80 mmHg CHF ec  Concor 1x2,5 mg
2018 berkurang, HHD  Furosemid 1x40 mg
HR : 70 x/menit
lemas Aneurima  Simvastatin 1x20 mg
berkurang, RR: 28 x/menit Aorta  KSR 1x600 mg
berbicara Thorakalis  Spironolakton 1x25 mg
T: 37°C
jelas
 BAB IV

KESIMPULAN

Perempuan berumur 78 tahun di bawa oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit Royal
Prima dengan keluhan lemas dan sesak napas serta mencret sebanyak 10 kali dalam 2
hari, air lebih banyak dibanding ampas, darah (-). Pasien juga mengeluhkan mual dan
tidak nafsu makan juga mengeluhkan cepat lelah saat beraktifitas, berkeringat dingin
dan tidak bisa berjalan. Hal ini sudah dialami pasien selama 3 hari.

Didiagnosa : Aneurisma Aorta Thorakalis (TAA) CHF ec HHD

Pada anamnesis ditemukan

Riwayat Penyakit Terdahulu : PJK dan CHF

Riwayat Pemakaian Obat : Simvastatin, concor, furosemid, dan aptor

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan

1. Foto Thoraks

Cardiomegali dengan dilatasi aorta

2. CT-Scan Thoraks

Aneurysma aorta setentang arcus aorta.

Cardiomegali, kesan CHF.

Pada penatalaksanaan diberikan :

 IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i

 Oksigen 2L
 Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
 Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
 Furosemide 20 mg/ 12 jam
 Spironlakton 25 mg 1x1
 KSR 2x600 mg
 Concor 1x2,5 mg
 Drip Spironolakton Dinaikkan 0,2 mcq (kgBB/i)
 Drip Ciprofloxacin 500 mg/12 jam
 Drip Norepinefrin 0,2 meq (BB 60 kg = 9cc/jam)