JUDUL PENELITIAN : Diagnosis Penyebab Disabilitas Intelektual Berdasarkan Fenotip dan

Analis Kromosom pada Siswa SLB

SUBSTANSI PELAKSANAAN: Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Persetujuan Setelah Penjelasan

Informed Consent

Kami meminta persetujuan bapak/ibu/wali murid dari:

Nama:

Kelas:

Untuk ikut serta berpartisipasi dalam penilitian yang berjudul “Diagnosis Penyebab

Disabilitas Intelektual Berdasarkan Fenotip dan Analis Kromosom pada Siswa SLB”. Tujuan

penelitian ini adalah mengetahui gambaran fisik (fenotip) dan kromosom (karyotip) yang

terjadi pada penderita Disabilitas Intelektual, dalam upaya untuk menegakkan diganosa pada

penderita Disabilitas Intelektual.

Jika bapak/ibu/wali murid setuju ikut serta dalam penelitian ini, selanjutnya bapak/ibu/wali

murid akan diwawancari mengenai riwayat kesehatan anak bapak/ibu/wali murid. Setelah itu

anak bapak/ibu/wali murid akan dilakukan pemeriksaan fisik, pengambilan foto, dan

pengambilan sampel darah untuk dilakukan pemeriksaan molekuler. Untuk pemeriksaan

molekuler kami membutuhkan sampel darah anak bapak/ibu/wali murid sebanyak 3-5 ml.

Pengambilan sampel darah dilakukan di vena mediana cubiti dengan menggunakan jarum

suntik dan spuit steril sekali pakai. Daerah yang akan diambil sampel darahnya dibersihkan

lebih dahulu dengan cairan alkohol, dan bekas suntuikan ditutup dengan plester steril. Sampel
darah yang telah diambil kemudian disimpan dalam tabung venoject untuk selanjutnya

dilakukan pemeriksaan molekuler.

Pemeriksaan molekuler ini dapat dipastikan aman dan tidak ada efek samping setelahnya.

Informasi tentang hasil pemeriksaan yang digunakan untuk penelitian ini akan kami simpan

secara pribadi dan dilindungi secara hukum. Meskipun demikian, bapak/ibu/wali murid

berhak mengetahui hasil pemeriksaan anak bapak/ibu/wali murid. Hasil pemeriksaan ini

nantinya akan dipublikasikan dalam jurnal ilmiah kedokteran, namun identitas anak

bapak/ibu/wali murid akan dirahasiakan.

Tidak ada unsur paksaan bagi bapak/ibu/wali murid menjadi bagian dari penelitian ini. Jika

ada pertanyaan lebih lanjut yang berkaitan dengan pelaksanaan penelitian ini, bapak/ibu/wali

murid dapat menghubungi anggota penelitian dan dengan senang hati kami akan menjawab

pertanyaan dari bapak/ibu/wali murid. Nomer yang bisa dihubungi adalah 081230848394

(Nanda Sugesti).

Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan saya telah diberi kesempatan

untuk mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan penelitian ini kepada anggota tim

peneliti. Saya memahami tujuan dan prosedur penelitian ini. Dengan membubuhkan tanda

tangan saya dibawah ini, saya menegaskan keikutsertaan anak saya dengan sukarela dalam

penelitian ini.

Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya menyatakan:

SETUJU/TIDAK SETUJU

Untuk mengikuti pemeriksaan dalam penelitian ini.

Surabaya,
Saksi

Nama: Nama:

(orang tua anak/wali murid)

Telp: Telp:

Alamat: Alamat:

Tanda Tangan Tanda Tangan