Case Report Session

STROKE

Disusun oleh:
Lourisa Ruth
Maria Fransiska
Rahayu

Preseptor:
dr. Novitri, Sp.KFR

BAGIAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK

RUMAH SAKIT.HASAN SADIKIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
 BAB I
KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Usia : 38 tahun
Alamat : Pasir Honje, Bandung
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Marital : Sudah menikah
Tanggal Masuk RS : 03-02-2017
Tanggal Pemeriksaan : 13-02-2017
Kiriman dari : bagian Neurologi (DPJP dr. Uni Gamayani, Sp.S)
Diagnosa pengirim : Stroke e.c. PIS sistem karotis kiri dengan faktor resiko
hipertensi + Hipertensi st.II + Hipokalemia + Hipokalsemia +
Burn Injury a/r elbow & dorsum manus dextra gr.II 13,5%

Anamnesis
Keluhan utama: Anggota gerak kanan tidak dapat digerakkan

Anamnesis khusus:
Sejak 16 jam SMRS, pasien tidak dapat menggerakan anggota gerak kanan secara
mendadak ketika bangun tidur. Keluhan diawali dengan tungkai bawah kanan tidak dapat
digerakkan, lalu dalam beberapa jam lengan kanan juga tidak dapat digerakkan. Sekarang
pasien dapat menggeser tungkai bawah kanan, namun masih belum dapat menggerakan
lengan kanan. Keluhan pasien tidak disertai dengan bicara rero dan mulut mencong.
Keluhan baal sesisi diakui pasien pada bagian tubuh sebelah kanan. Keluhan nyeri kepala
ada. Keluhan muntah, kejang, penurunan kesadaran disangkal. Pasien tidak mengeluhkan
adanya kesulitan menelan ataupun tersedak saat makan. Pasien masih bisa menahan dan
merasakan BAB dan BAK. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Karena
terasa baal, pasien mengompres area siku kanannya dengan handuk panas sehingga
terjadi luka bakar. Karena keluhannya pasien dibawa ke klinik dan diberikan obat
penurun tekanan darah, saat itu tekanan darah pasien dikatakan sekitar 200/110 Pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu namun tidak terkontrol, riwayat
kencing manis dan penyakit jantung tidak ada.

Anamnesis fisiatrik:
Selama perawatan, pasien hanya dapat tidur berbaring, miring kiri dan kanan, dan
dapat duduk sendiri dengan tumpuan. Pasien tidak dapat berpindah dari satu tempat ke
tempat lain sendiri.
Pasien dapat menyuap makanan sendiri namun masih butuh pengawasan. Pasien
masih dibantu untuk menggosok gigi dan memakai pakaian. Pasien tidak dapat mandi
sendiri. BAK lancar, keinginan untuk BAK dapat dirasakan dan dapat ditahan, namun
harus dilakukan di atas tempat tidur dengan menggunakan pampers. BAB kurang lancar,
pasien belum BAB 5 hari. Kegiatan rumah tangga sehari-hari tidak dapat dilakukan
pasien. Aktivitas komunitas pun terhenti.
Pasien masih dapat mengenali orang, tempat, dan waktu. Kemampuan memori
dan pemecahan masalah oleh pasien masih baik. Pasien masih dapat mendengar,
berbicara, membaca, dan menulis.
Pasien tidak memiliki ketergantungan obat, alkohol, ataupun merokok. Saat ini
pasien tinggal di rumah berdua dengan suaminya.
Pasien tidak mengalami depresi, memiliki motivasi untuk sembuh dan sikap
kooperatif.
Sebelum mengalami stroke, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien
tidak memiliki hobi tertentu, senang berjalan-jalan, dan memiliki interaksi yang baik
dengan tetangga di sekitar rumahnya.
Pendapatan pasien saat ini berasal dari anak-anaknya. Pasien tidak mengeluhkan
adanya kesulitan menelan makanan.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat alergi dingin (-)
- Riwayat hipertensi (+) – sejak 6 tahun obat secara teratur
- Riwayat asma (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat gastritis (-)
- Riwayat asam urat (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat keluarga:
Tidak ada keluhan serupa di keluarga pasien. Riwayat penyakit darah tinggi, penyakit
jantung, dan DM pada keluarga pasien tidak diketahui.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : compos mentis, kontak adekuat, tampak sakit sedang

Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : afebris
Komunikasi : reseptif baik, ekspresif baik
Mobilisasi : berbaring miring independen, lying to sitting independent
Indeks Barthel : tidak dilakukan
MMSE : tidak dilakukan

a/r Kepala dan Leher :

- Deformitas : -/-
- Tanda radang: -/-
- Anemia : -/-
- Ikterus : -/-
- KGB : Tidak teraba membesar

a/r Thorax
- Deformitas : -/-
- Ulkus :-
- Paru : sonor, VBS kanan = kiri, ronchi -/-, wheezing -/-
- Jantung : BJ S1, S2 normal reguler. Murmur (-)

a/r Abdomen: datar, supel, bising usus (+)

a/r Ekstremitas Atas dan Bawah

Deformitas - -
- - Koordinasi cbe baik
cbe baik
Spastisitas cbe 0
0 0 Tanda radang - -
- -
Klonus - -
- -
ROM FP FA
FA FA

MMT cbe 5555

0002 5555

Refleks fisiologis cbe ++

+++ ++

Refleks patologis - -
+ -

Sensibilitas cbe N
40% N

Propiosepsi baik baik

baik baik
CN VII  parese kanan sentral
CN XII  parese kanan

Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan (03/02/17):
Perdarahan intraserebri di daerah kortikal dan subkortikal lobus temporoparietalis kiri disertai
edema perifokal.
Perdarah subarachnoid yang mengisi sulci kortikalis lobus temporoparietalis kiri dan fisura
sylvii kiri.

R/o Thorax (03/02/17):

Kardiolmegali tanpa bendungan paru DD/ posisi

Diagnosis
Diagnosis Medis: Stroke e.c. PIS sistem karotis kiri dengan faktor resiko hipertensi+
Hipertensi st.II + Hipokalemia + Hipokalsemia + Burn Injury a/r elbow &
dorsum manus dextra gr.II 13,5%

Problem Diagnosis Fungsional:

1. Impairment: hemiparesis dextra
2. Disability: mobilisasi, ADL
3. Handicap: tidak dapat melakukan perkerjaan rumah tangga dan bersosialisasi dalam
komunitas

Diagnosis Fungsional: gangguan mobilisasi dan ADL e.c. Stroke PIS sistem karotis kiri RF
hipertensi + Burn injury gr.II-III 13%

Program Rehabilitasi
1. Edukasi mengenai stroke (faktor resiko, komplikasi akibat imobilisasi, program rehab
yang akan diberikan)
2. Proper bed positioning
3. Physiotherapist:
a. Miring kiri-kanan tiap 2 jam
b. AROM anggota gerak kiri
c. PROM anggota gerak kanan
d. PROM elbow, hand, wrist saat GV
 4. Oral hygiene
5. Mobilisasi duduk bersandar, perhatikan tanda-tanda vital da keluhan subjektif pasien

PROGNOSIS
1. Quo ad vitam: ad bonam
2. Quo ad sanationam: dubia ad bonam
3. Quo ad functionam: dubia ad bonam