POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
2010

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya penyusun masih diberi
kesehatan sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Makalah yang berjudul “ Dokumentasi Keperawatan Implementasi dan Evaluasi ” ini
disusun untuk memenuhi tugas mahasiswa dari mata kuliah Dokumentasi Keperawatan di
Jurusan Keperawatan Tanjungkarang.
Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Dwi Agustanti M. Kep., Sp. Kom selaku dosen mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan demi terselesaikannya
makalah ini.
2. Rekan-rekan dan semua pihak yag telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu, kritik dan
saran yang bersifat membangun sangat penyusun harapkan demi kesempurnaan makalah ini
dimasa mendatang.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa khususnya dan masyarakat pada
umumnya. Dan semoga makalah ini dapat dijadikan sebagai bahan untuk menambah
pengetahuan para mahasiswa dan masyarakat dan pembaca.
Bandar Lampung, April 2010
Penyusun
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang
dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan
klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam
pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang
tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang
cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat
maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat
dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah
keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan
kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan
setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat
selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan
karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai
dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat
dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari
tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat
observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien. Berfungsi sebagai alat
komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan perawatan dan
untuk membantu menyusun prioritas keperawatan berkesinambungan.
1.2 Tujuan
Tujuan Umum:
a). Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.
b). Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
Tujuan Khusus:
a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.
b). Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
c). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.
d). Meneruskan rencana tindakan keperawatan.
e). Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.
1.3 Manfaat
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses
keperawatan.
5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan
sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan
tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang
status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan
klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari
perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari,
memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia
dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi
yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
Sedangkan langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Data dikumpulkan
dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan
sehari-hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan sumber eksternal (Carnevali & Thomas,
1993). Evaluasi terjadi kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah
pada hasil klien.
2.2 Atribut Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan menpunyai tujuan professional administratif dan klinis. Tujuan
administratif adalah sebagai berikut:
a). Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.
b). Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim pelayanan
kesehatan lain.
c). Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).
d). Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
e). Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.
f). Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.
g). Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional.
h). Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.
2.3 Mendokumentasikan Keperawatan
1). Catatan grafik
Digunakan untuk catatanb tanda vital, berat badan, masukan dan haluaran total selama 24
jam, dan pengkajian tertentu, catatan grafik mencatat status klien pada area tertentu. Bila
pengkajian normal, tidak diperlukan catatan tambahan pada catatan kemajuan (sesuai dengan
kebijakan institusi).
2). Flow record
Flow record digunakan untuk mencatat data berulang, misalnya makukkan dan haluaran,
tindakan, dan pemberian obat. Alat ini juga dapat digunakan untuk mencatat status atau
respon klien setelah intervensi keperawatan. Tindakan, pengkajian, dan interprestasi perawat
terhadap data dapat dicata pada flow record.
3). Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan atau catatan perkembangan keperawatan, memberikan format untuk
pencatatan data atau kejadian bermakna. Catatan perkembangan harus hanya berisi kejadian
atau respon – respon tak lazim, atau observasi signifikans atau interakasi yang tidak sesuai
untuk flow record.
2.4 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi
2.4.1 Pengertian
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih
baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter &
Perry, 1997). Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian
hari.Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan
dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi. (Kozier et al., 1995).
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang
ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan
keamanan :
a). Nama pasien, umur.
b). Ruangan, kamar, bed.
c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d). Hari, tanggal , dan waktu.
e). Nomor diagnosa.
f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g). Paraf dan nama jelas perawat.
2.4.2 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995)
adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan respons klien.
2)Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10) Bersifat holistik.
11) Kerjasama dengan profesi lain.
12) Melakukan dokumentasi
2.4.3 Kategori dalam Implementasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi
keperawatan, antara lain: 1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat
strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim
keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan
sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan
perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan
lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan
aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai
dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya
terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat
untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya:
membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri,
mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan
motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang
dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter.
Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube
(NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian
obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi
benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis
pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung
jawab dan menjadi perhatian perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi
lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal:
pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik
(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
2.4.4 Metoda Implementasi
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang
hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan
masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan
interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk
membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang diakibatkan stres berupa
dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn prinnsip ,
prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien dan untuk
menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Tindakan preventif.
7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
8. Tindakan menyelammatkan jiwa.
9. Mencapai tujuan perawatan.
10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap tugas
ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai dengan standar keperawatan.
2.4.5 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan adalah: 1). Pada tahap persiapan. a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan
keterbatasan professional pada diri sendiri. b.Memahami rencana keperawatan secara baik.
c.Menguasai keterampilan teknis keperawatan. d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan
yang akan dilakukan. e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan. f.Memahami kode etik dan
aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan. h.Memahami
efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. i.Penampilan perawat harus
menyakinkan.
2). Pada tahap pelaksanaan. a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. b.Beri kesempatan
kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan
oleh perawat. c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia
dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan
oleh perawat. d.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi
klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien
terhadap tindakan yang telah diberikan. 3). Pada tahap terminasi. a.Terus memperhatikan
respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. b.Tinjau kemajuan klien
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien
dan lakukan terminasi. d.Lakukan pendokumentasian.
2.4.6 Hal-hal yang Harus Didokumentasikan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi.
Contoh pencatatan implementasi :
No
Hari / tgl
Jam
No. dx
Tindakan keperawatan
TTD
1
Sabtu
7-3-1998
08.00
1
- Membantu pasien memberi makan
Respon
Pasien makan habis 1 porsi tidak ada muntah ________________________
YUNI
09.00
2
- Mengukur tanda vital
Respon / hasil :
TD : 150/90 mmHg
S : 37.8oC
RR : 24 x/mnt
Klien mengeluh pusing ____________
YUNI
2.4.7 Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi):
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah
tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat
yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari
kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap
klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang
mempunyai resiko tambahan.
10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi
kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan
Contoh: IVFD, NGT, dll
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien
untuk memperjelas maksud.
Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki
sebelahkanannya dah ia mengatakan "ingin bertemu' suaminya dulu sebelum mati'
13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format
2.4.8 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)
Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan:
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif)
setelah tindakan dilakukan.
2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan
keluarganya
2.4.9 Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi
Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:
1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk klien. Hal
ini penting untuk :
a). Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak
perlu terjadi.
Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat
kembali.
b). Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah
dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat.
c). Melihat hubungan respon-respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah
diberikan (evaluasi klinis)
2. Menjadi dasor penentuan tugas
Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada,
untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam
setiap shift jaga.
3. Memperkuat pelayanan keperawatan
Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.
a). Dokumen tentang kondisi klien
b). Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk klien.
c). Kejadian-kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan
4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan
Dokumen tentang penggunaan alat-alat dan bahan-bahan akan membantu perhitungan
anggaran biaya suatu rumah sakit
Catatan Keperawatan:
- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas
- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep
- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan
- Selalu membuat nama jelas dan paraf
- Catatan meliputi :
a). Pengkajian
b). Intervensi → aktivitas
c). Evaluasi → respon
2.5 Dokumentasi Keperawatan Tahap Evaluasi
2.5.1 Pengertian
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan
pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai.
Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan
norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat.
Tahap akhir dari proses keperawatan.
Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak.
Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.
Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap
masalah kesehatan.
Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien terhadap
pencapaian hasil setiap hari. Evaluasi status dan kemajuan klien adalah berbeda untuk
masalah kolaboratif versus diagnose keperawatan. Untuk diagnose keperawatan, perawat
akan:
a.Mengkaji status klien
b. Membandingkan respon ini pada criteria hasil
c. Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan pada pencapaian hasil.
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu
untuk mendegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.
2.5.2 Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi
1). Pernyataan evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat/setelah
dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis pada catatan perawatan.
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa
pusing.
2). Pernyataan evaluasi sumatif
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada
tujuan dan ditulis pada catatan perkembangan.
2.5.3 Format Evaluasi
Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor
kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan
pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat:
a). Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan
terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.
b). Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap
evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP atau SOAPIER:
S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini
berhubungan dengan criteria hasil
O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga
berhubungan dengan criteria hasil.
A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau
tidak
P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.
I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada
E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan
R = Revisi
c). Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi
perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berada ditangan hukum.
2.5.4 Pedoman Pendokumentasian Evaluasi
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana
perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu
perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:
1). Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.
Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2). Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang
menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
Contohnya mengantuk setelah minum obat
3). Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau
dipulangkan
4). Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada
perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.
Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga
tanpa bantuan.
5). Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap
tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif
setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama
30 menit.
6). Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan
respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
2.5.5 Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan Evaluasi
Di dalam pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah penting yang harus dilakukan:
a). Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan.
b). Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
c). Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga.
d). Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.
2.5.6 Mengukur Pencapaian Tujuan
Mengukur pencapaian tujuan, meliputi:
a). Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala,
pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan,
pencegahan, pengukuran dan lainnya.
1. Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi dengan
kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil
terait dengan status kesehatannya).
2. Kertas dan pensil.
b). Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan
berkomunikasi, dsb.
1. Observasi secara langsung.
2. Feedback dari staf esehatan yang lainnya.
c). Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien.
d). Perubahan fungsi tubuh dan gejala.
2.5.7 Hasil Evaluasi
1). Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.
2). Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan
kriteria yang telah ditetapan.
3). Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali
dan bahkan timbul masalah baru.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk
menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.
3.2 Saran
a. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan
keperawatan.
b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui
kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan
Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika
Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC
<https://blog.ilmukeperawatan.com/evaluasi-keperawatan.html> [diakses 11 April 2010]
<https://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/06/dokumentasi-keperawatan.html> [diakses
10 April 2010]
<https://meetabied.blogspot.com/2010/03/dokumentasi-keperawatan-2.html> [diakses 11
April 2010]
<https://nirwan-anwarcom.blogspot.com/2009/04/tahap-implementasi-keperawatan.html>
[diakses 11 April 2010]
<https://saliqyusuf.blog.friendster.com/2008/11/dokumentasi-keperawatan/> [diakses 11
April 2010]
<https://susternada.blogspot.com/2007/07/proses-keperawatan_21.html> [diakses 11 April
2010]
<https://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/> [diakses
11 April 2010]
<https://www.kuliah-keperawatan.co.cc/2009/04/analisa-dokumentasi-keperawatan
pada_16.html> [diakses 11 April 2010]

medis

kesehatan

RESPONS : 0
 REKOMENDASI UNTUK ANDA

POWERED BY

DRiM, Respon Cepat AAJI Terhadap Perkembangan Teknologi Digital

oish-cleochyn
541

Jendela Solusi

Reny Meiningsih
134

Keputihan, Si Pengganggu Daerah Kewanitaan

Rudy
432

"Care Center" BPJS Tidak Hanya Layanan Pengaduan Peserta BPJS

Andri Mastiyanto
454

Sebut Kami Pemitra [Catatan Singkat di Hari Penyakit Langka Sedunia]

Pither Yurhans Lakapu

367

Apa yang Harus Dilakukan Orang Tua Jika Anak Cenderung Kidal?

Nissaull Khusna
723
BERI NILAI
AKTUAL
 BERMANFAAT

INSPIRATIF

MENARIK

MENGHIBUR

TIDAK MENARIK

UNIK

BERI KOMENTAR

KIRIM
Daftarkan email Anda untuk mendapatkan cerita dan opini pilihan dari Kompasiana

Daftar

TERPOPULER

Bima Arya, Angkot dan Kambing Hitam Kemacetan di Bogor

Kurnia Armani
256

Asian Games 2018, "Let's Be a Part of History"

Nina BSA
248

Messi Membunuh Chelsea di Nou Camp

Arnold Adoe
184

Selamat, Persija Jakarta!

Zainal Tahir
183
 NILAI TERTINGGI

Bima Arya, Angkot dan Kambing Hitam Kemacetan di Bogor

Kurnia Armani

[Melodi Silvi] Jangan Paksa Aku Bahagia

Latifah Maurinta

PSSI Mau Prestasi atau Penonton Sih?

Susy Haryawan

Memahami Arti "Keberpihakan" Anies Baswedan

diego fawzi

FEATURED ARTICLE

Hawking, Benarkah Alam Semesta Tidak Diciptakan Siapapun?

Michael Sendow
5096

TERBARU

Kursi Roda Pun Senyap Informasi Bagi Warga

bahrul ulum
1

"MR. Spanust" Spaghetti ala Nusantara

Anselmus Anjas
0

Kasidi nomor 448 - Orang yang Tak Layak

Tri Budhi Sastrio
2
Introvert adalah "saya bercerita"
Lamsihar Siregar
6

ARTI KEL UT AM A

Siapa Berani Uji Nyali Menikmati Kulit, Daging, sampai Biji Buah Cempedak?
Aal Arby Soekiman
235

Melacak Taman Kota Malang yang Kini Hilang

Himam Miladi
241

[HARI TERAKHIR] Ceriakan Kehangatan Keluarga di Hari Kasih Sayang

Kompasiana
3951

Habiskan Milyaran untuk Tinggal di Hotel, Pemberitaan tentang CW Timbulkan Banyak Tanya
Afifuddin lubis
167

SOCIAL STREAM
Beyond Blogging
#HEADLINE Dengan adanya Instagram dan foto-foto pernikahan fancy, rasa-rasanya tuntutan sosial untuk
segera menikah semakin mendera kita. Tapi wahai rakyat, janganlah motivasi menikahmu...

#HEADLINE Eit eit, ada yang lagi janjian malam Minggu buat nonton Maze Runner nih. Kalian pilih
Maze Runner atau Dilan?
#HEADLINE Apakah peristiwa ini menjadi titik balik keberpihakan Rusia yang awalnya mendukung
Suku Kurdi?
#HEADLINE Bahkan ancaman kejahatan seksual juga bisa dilakukan oleh sesama petugas medis.

Tertarik Mencari Tahu Tantangan dan Peluang Konten Digital di 2018 Bersama Menteri Komunikasi
dan Informatika? Menkominfo Rudiantara akan berbagi banyak hal tentang tantangan dan peluang...

Hmmm udah waktunya makan siang nih! Ini 4 Tempat Makan Murah di Jakarta Timur. No 4 pasti
kamu suka! http://qoo.ly/kur4t
Jangan kantongi dompet di saku belakang, karena ini yang akan terjadi! Jika informasi ini bermanfaat,
yuk bagikan ke yang lain. Sumber artikel: https://goo.gl/z75Nft

TENTANG KOMPASIANA

PROFIL

PERFORMA & STATISTIK

TIM
SYARAT DAN KETENTUAN

DEFINISI

KETENTUAN LAYANAN

KETENTUAN KONTEN

PENGGUNAAN DAN HAK CIPTA

SANGGAHAN DAN PELAPORAN KONTEN

KETENTUAN PERUBAHAN

UNDANG-UNDANG ITE
BANTUAN
FAQ
KONTAK KAMI