(3} Nomor Hal BPJSKesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 2409 M1-02/0418 Dumai, 05 April 2018 2 Kelengkapan Berkas Pengajuan Kiaim Yth. Direktur Rumah Sakit Se-wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Dumai di- Tempat Dalam pengajuan 1. Berkas klaim Rawat Jalan harus disusun dengan urutan penyusunan berkas sebagai beri a. 2. Berkas klaim Rawat Inap harus disusun dengan urutan penyusunan berkas sebagai rangka simplifikasi dokumen kiaim melalui file elektronik, maka disampaikan kepada fasilitas kesehatan menyiapkan atau memiliki sarana prasarana penunjang untuk pelaksanaan klaim elektronik, yaitu tersedianya alat scanner, atau telah mengimplementasikan e-medical record. Terkait hal tersebut maka standar pengajuan berkas klaim mengikuti susunan berkas klaim sebagai berikut: kut: Berkas asli 1) Surat Eligibiitas Peserta (SEP) yang sudah ditandatangani oleh pasien/keluarga, pasien); 2) Fotocopy identitas tambahan (KK/KTP); 3) Rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; 4) Lembar bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh pasien/keluarga pasien dan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). Softcopy/scan 1) Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnostik; 2) Resume biaya tagihan rawat jalan (billing system) yang melip lain-lain. 3) Surat Keterangan Kematian (bagi peserta meninggal di Rumah Sekit). berikut: a. CABANG DUMAI Berkas asli; 1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP) yang sudah ditandatangani oleh pasien/keluarga pasien); 2) Fotocopy identitas tambahan (KK/KTP); 3) Resume medis yang sudah ditandatangani oleh DPJP; Softcopy/Scan 1) Surat Perintah Rawat Inap; 2) Laporan tindakan (prosedur); 3) Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnostik; J. Jond, Sudirman No. 135 Dumai “Teip.0765 438018 Fax. 0765 438058 1 jaya konsultasi, pemeriksaan penunjang, obat, Bahan Medis Habis Pakai, proseduritindakan, dan3. 4) Resume biaya tagihan rawat inap (billing system) yang meliputi: biaya Konsultasi, pemeriksaan penunjang, obat, Bahan Medis Habis Pakai, prosedur/tindakan, dan lain-tain. 5) Surat Keterangan Kematian (bagi peserta meninggal di Rumah Sakit). Fasilitas kesehatan memastikan dokumen pendukung Surat Eligibilitas Peserta (SEP) wajib ditandatangani oleh pasien/keluarga pasien mengingat beberapa pertimbangan berikut a. SEP merupakan bukti pelayanan, pembayaran dan bukti persetujuan pasien kepada BPUS kesehatan menggunakan informasi medis pasien jika diperiukan; b. Persetujuan penggunaan informasi medis sangat diperlukan oleh BPJS Kesehatan dalam melakukan audit klaim yang membutuhkan akses rekam medis pasien; c. Apabila Faskes dalam pengajuan dokumen Klaim masih menyerahkan SEP yang belum ditandatangani, maka verifikator BPUS Kesehatan berhak mengembalikan dokumen untuk selanjutnya dilengkapi terlebih dahulu oleh Faskes dan ditagihkan pada bulan berikutnya. Fasilitas Kesehatan tidak lagi menyertakan dokumen yang tidak dipersyaratkan sebagai dokumen pengajuan kiaim (bertujuan untuk simplifikasi dokumen, mengurangi beban penyimpanan berkas dan mengurangi keluhan peserta) yaitu sebagai berikut: a. fotokopi kartu JKN-KIS (temasuk kartu lama seperti: kartu askes, jamkesmas, dan lain-lain); b._ lembar luaran aplikasi Ina Cbgs; . dan dokumen lain yang tidak dipersyaratkan atau tidak berhubungan dengan dokumen pendukung pengajuan klaim Hal ini kami informasikan agar proses simplifikasi tersebut sudah terlaksana dengan baik mulai awal Semester II Tahun 2018 (Bulan Pelayanan Juli Tahun 2018) dan tidak mengalami kendala, Dalam tahap persiapannya apabila terdapat pertanyaan/permintaan informasi terkait yang lebih rinci mohon agar dapat disampaikan kepada petugas BPJS Kesehatan (Dodyk Sukra ‘Goutama 0811307447 dan Khotima Permata Sari 08117516131). Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih ‘{ Kepala, Fase Nora Duita Manurung Tembusan 1 a 3, Kepala Dinas Kesehatan KabupatervKota Kepala Kantor BPUS Kesehatan Kabupaten Assip