艦 港

姜 ■
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEIIATAN
BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEIIIATAN(BPFK)MEDAN
Jl.剛 .Wahid Hasylm No.15 NIlcdan,Telp.061-4533162 Fax.061-4564958 Kodc Pos.20154
Em誠 1:Bpfk.medan@yah00.com,Wcbsite:Bphcdan.or.id

No : uK.03.03/ lll/ t2018 Maret 201 8

Lampiran : 1(satu) Bendel
Ha: : Penawaran Biava KalibrasiAlat Kesehatan

Yth, Direktur RS. lndah Bagan Batu

Jl. JendralSudirman km 2 Bagan Batu Riau
Di
Provinsi Riau

Menjawab surat dari RS. lndah Bagan Batu Nomor: 018 RM45 RSU/112018/2018, tanggal0T Maret 2018
hal Permohonan Kalibr:asi di RS. lndah Bagan Batu, bersama ini kami sampaikan penawaran
pelaksanaan kalibrasi peralatan kesehatan yang dapat kami laksanakan adalah sebagai berikut:
1. Sesuai PP No. 21 Tahun 2013 pasal 4 butir 1 dan 2, bahwa selain Pola Tarif pelanggan juga
dikenakan biaya perjalanan dinas petugas berupa akomodasi, uang harian dan transportasi petugas
pengujian/kalibrasi sesuai perundang - (
undangan Peraturan Menteri Keuangan Rl Nomor :
4s|PMK.0A2A17)
2. Apabila disetujui,
maka pihak RS. lndah Bagan Batu diharuskan mengirimkan persetujuan tertulis
untuk dimasukkan dalam dafrar antrian pelaksanaan pengujianlkalibrasi Alat Kesehatan di BPFK
Medan.
3. Untuk Kalibrasi alat yang Tidak kami cantumkan, Stethoscope Adult, Stethoscope infant, pada saat ini
Bqlum dapat kami layani.
4. Total pola tarif pengujianlkalibrasi alat Kesehatan adalah sebesar :

Rp. 8.700.fi)0,- {Delapan Juta Tuiuh Ratus Ribu Rupiah}

dengan jumlah item alat sesuai perincian terlampir (Biaya tersebut tidak termasuk pajak PPn dan PPh)
Biaya Tarif pengujian/kalibrasi ditransfer ke :
Rekening Bendahara Penerima Bank BRI Cabang lekandar i/luda Medan
Nomor: 0336. 0{. 002070.30.5 an BPN 004 BPFK llledan
Biaya Kalibrasi Petugas sebesar:
Rp. 7.550.000,- (Tujuh Juta Lima RatuE Lima Puluh Ribu Rupiah)
diserahkan langsung kepada petugas pengujian/kalibrasi di Fasyankes sesudah pekerjaan selesai
dilaksanakan.
Kami menunggu informasi lebih lanjut, mengenai persetujuan biaya dan waktu pelaksanaan
pengujianlkalibrasiselambat-lambatnya 2 hari setelah surat diterima. Untuk keterangan dan informasi lebih
lanjut dapat menghubungi kami melalui contact person:
HP.08526O43U27 ( Ka. Sie. Yantek, Baren Lumbantoruan, S.Si)
Demikian kamisampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Pengamanan Fasilitas
(BPFK)Medan

Tembusan dヽ 創mpaikan i
l. Direktur Jenderal pelayanan Keschatan Kemente百 an
Kesehatan RI Jakarta
2. DiFektur Fasilitas Kesehatan KementeFian Kesehatan Rl di Jakarta
3.Kepa:a Dinas Kesehatan Provinsi Riau.
 RINCIAN BIAYA TARIF DAN PEIIUGAS KALIBRASI ALAT KESEHATAN
RSU INDAH RIAU

1 Pola Tarif Penguiian

JIMLAH JUDlLAu
NO PERALATAN TARIF/UNIT
(UNコ D (Rp〕

2 150,000 300,000
1 Ecg
2 250,000 500,000
つん

Usg
3 200,000 600,000
Infan Warmer
130,000 130,000
4 W Lamp 1

1 160,000 1603000
5 Lampu Operasi
260,000 260,000
6 Auto Clavc 1

330,000 330.000
7 Anastesi Vapolizer 1

2 170,000 340,000
8 Sterisator
9 Bed Side Monitor 4 490,000 1,960,000

10 Suction Pump D 120,000 360,000

００
Sphygmomanometer 70,000 560,00Cl

12 Flow Meter 20 160,000 3,200,000

TOTAL ALAT 48 JUPILAH TARIF 8,700,000

Harian 5 HARI X Rp370ダ 鯉堕 _X 20RANG

3 HARI X RP45o,QQO X l ICAplAR

TOTAL 16,250,000
BIAYA
Fasilitas

)NItedan
 :UK.03.03/l11ノ 2018
ノ
Lampiran Surat Nomor

Tanggal : Maret 2018

PENJELASAN

Biaya Tarif pengujian/kalibrasi alat kesehatan dapat kami terima pembayarannya melalui transfer
-Bank
lanisung d'ari (T|DAK menggunakan ATM). Biaya transfer dan biaya lain yang
ditimbulkannya tidak dibebankan kepada BPFK Medan'
pengujian / kalibrasi sesuaidengan standar
2. Uang harian, biaya transportasi dan akomodasi petugas
penguiian / kalibrasi ke
SgM t Standar Biaya Masukan ) dibuktikan dengan kwitansi dari petugas
pihak Fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes).
3. uang harian petuga$ pengujian / kalibrasi disesuaikan dengan jumlah petugas penguiian / kalibrasi
dan lama hari pelaksanaan pengujian / kalibrasisesuaidengan SBM-
4. Uang harian, biaya transportasi dan akomodasi petr"rgas pengujian / kalibrasi dibayarkan kepada
petugas pengujian / kalibrasi secara langsung di Fasyankes sebelum pekeriaan dimulai, sesuai
dengan lama hari pelaksanaan pengujian / kalibrasi atau Surat Tugas.
Apabila terjadi perubahan atas surat penawaran, yang diakihatkan oleh :
a. Pengurangan volume pekerjaan harus dibuktikan dengan Berita Acara Pekerjaan (BAP) dan
ditandatangani kedua belah pihak sementara biaya tarif pengujianlkalibrasi sudah ditransfer ke
Rekening Bendahara Penerima BPFK Medan, maka biaya tercebut tidak dapat dikembalikan ke
Fasyankes karena setiap jumlah uang yang sudah disetor ke Rekening Bendahara Penerima
BFFK Medan dalam 1 x 24 jam langsung disetorkan ke kas Negara dan tidak dapat ditarik
kembali.
b. Penambahan volume pekerjaan, maka kekurangan biaya tarif pengujianlkalibrasi akan
ditagihkan kembali ke Fasyankes sesuai dengan Berita Acara Pekerjaan (BAP) yang telah
ditandatangani oleh kedua belah pihak.
6. Pihak Fasyankes diharuskan menugaskan petugas pendamping teknis pada saat pelaksanaan
/
pengujian kalibrasi di lapangan dan contact person untuk proses administrasi dengan
menyebutkan Nama, dan No. Contac* I Hand Phone.
Segala pembiayaan yang ted<ait petugas pendamping menjaditanggung jawab pihak Fasyankes.
7. Penyerahan sertifikat akan dikirimkan setelah pelaksanaan pekedaan selesai dan ada bukti
pelunasan tagihan hiaya Pengujian / Kalibrasi.