DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 DKT LAHAT
Jl. Letjend Harun Sohar No. 26 Lahat Tlp.(0731) 322508
Fax. (0731) 326195

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................(L/P)

Umur : .................................................................................................

Agama : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

Hubungan dengan Pasien :. ..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan kerohanian sesuai

agama yang di anut oeh pasien.

Kepada Rumah Sakit TK IV 02.07.02 Lahat terhadap Pasien :

Nama : ................................................................................................

No. RM : ................................................................................................

Agama : .................................................................................................

Umur : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Pemohon
Kepala Ruangan / P J Ruangan Pasien / Keluarga

( ) ( )

Catatatan :

Tanggal / Jam Pelaksanaan :....................................