FORMULIR REKONSILIASI OBAT

DATA PASIEN

Nama Pasien :…………………………….. Tanggal Lahir/umur :………………………

No. MR :…………………………….. Tanggal Masuk RS :……………………...

Tidak ada riwayat alergi obat Riwayat alergi/ intoleransi Riwayat alergi obat
Nama Obat :

Riwayat Pemakaian Obat

Perubahan
Dosis & Cara Sumber Waktu
No Nama Obat/ Komposisi Tindak Lanjut Aturan
Frekuensi Pemberian Obat Pemberian
Pakai

 Lanjut aturan pakai

sama

 Lanjut aturan pakai

berubah

 Stop

 Lanjut aturan pakai

sama

 Lanjut aturan pakai

berubah

 Stop

 Lanjut aturan pakai

sama

 Lanjut aturan pakai

berubah

 Stop

 Lanjut aturan pakai

sama
 Perubahan
Dosis & Cara Sumber Waktu
No Nama Obat/ Komposisi Tindak Lanjut Aturan
Frekuensi Pemberian Obat Pemberian
Pakai

 Lanjut aturan pakai

berubah

 Stop

 Lanjut aturan pakai

sama

 Lanjut aturan pakai

berubah

 Stop

Sumber Informasi Obat : Daftar Obat dibuat Oleh :

Dokter Penanggung Jawab Apoteker