TABEL 1.

 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO, PENGENDALIAN RESIKO K3, PROGRAM K3 DAN BIAYA
NAMA PERUSAHAAN : .......................................................
KEGIATAN : .......................................................

NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SASARAN K3 PROYEK PENGENDALIAN RESIKO K3 PROGRAM SUMBERDAYA BIAYA

1 2 3 4 5 6 7

PEKERJAAN MASJID

A PEKERJAAN PERSIAPAN
1  Pembersihan Lokasi dan Perataan Material Tajam
2  Pengukuran & pasang bouwplank
3  Pembuatan papan nama proyek/banner
4  Mobilisasi dan Demobilisasi, Biaya Pengujian serta Biaya K3 Kecelakaan lalu lintas, Tertimpa
5  Dokumentasi dan pelaporan 

B PEKERJAAN STRUKTUR

I PEKERJAAN PONDASI
1 Pondasi Tapak P1 (1,50x1,50x0,35)
 ‐ Galian tanah  Tertimbun, kecelakaan penggalian/penggunaan alat galian
 ‐ Urugan pasir Tertimbun
 ‐ Lantai kerja beton K‐100 Material tajam
 ‐ Beton K‐200 Material tajam, tertimbun
 ‐ Besi Beton D10 (0,617 Kg/m') Material tajam
 ‐ Bekisting Material tajam, penggunaan alat /mesin pertukangan kayu

II PEKERJAAN PONDASI PAS. BATA 1:3 (TBL 1 BATU)
1 Galian tanah  Tertimbun, kecelakaan penggalian/penggunaan alat galian
2 Pas. Batu Bata 1:3 (tbl. 1 batu) Tertimpa
3 Pas. Batu Bata 1:3 (pengunci selasar) Tertimpa

III PEKERJAAN SLOOF
1 Sloof Beton Bertulang SL1 (20x20 cm)
 ‐ Beton K‐200 Material tajam
 ‐ Besi Beton D10 (0,617 Kg/m') Material tajam
 ‐ Besi Beton Ø8 (0,395 Kg/m') Material tajam
 ‐ Bekisting Material tajam, penggunaan alat /mesin pertukangan kayu

IV PEKERJAAN KOLOM BETON BERTULANG
1 Kolom Beton Bertulang K1 (20x20 cm)
 ‐ Beton K‐200 Material tajam
 ‐ Besi Beton D10 (0,617 Kg/m') Material tajam
 ‐ Besi Beton Ø8 (0,395 Kg/m') Material tajam
 ‐ Bekisting Material tajam, penggunaan alat /mesin pertukangan kayu

V PEKERJAAN BALOK BETON BERTULANG
1 Balok Beton Bertulang B1 (15x20 cm)
 ‐ Beton K‐200 Material tajam
 ‐ Besi Beton D10 (0,617 Kg/m') Material tajam
 ‐ Besi Beton Ø8 (0,395 Kg/m') Material tajam
 ‐ Bekisting Material tajam, penggunaan alat /mesin pertukangan kayu

C PEKERJAAN ARSITEKTUR

I PEKERJAAN DINDING
 NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SASARAN K3 PROYEK PENGENDALIAN RESIKO K3 PROGRAM SUMBERDAYA BIAYA

1 2 3 4 5 6 7
1 Pas. Dinding Bata 1 : 4 Tebal 1/2 Bata Material tajam, tertimpa, terjatuh
2 Finishing Kolom Utama Selaar (2 unit) Material tajam, tertimpa, terjatuh

II PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA
1  Kusen Kayu Kls II Material tajam, penggunaan alat /mesin pertukangan kayu
2  Daun Pintu Panel Kayu Kls II Material tajam, penggunaan alat /mesin pertukangan kayu
3 Pasang Roster 30 x 30 Material tajam, penggunaan alat /mesin pertukangan kayu
4  Kunci Pintu Material tajam, penggunaan alat /mesin pertukangan kayu
5  Engsel Pintu  Material tajam, penggunaan alat /mesin pertukangan kayu
6  Grendel Pintu Material tajam, penggunaan alat /mesin pertukangan kayu
7  Handel Pintu Stainless Material tajam, penggunaan alat /mesin pertukangan kayu

III PEKERJAAN LANTAI
Lantai Ruangan Dan Selasar
1 Urugan Tanah Peninggian Lantai Material tajam, tertimpa, terjatuh
2 Urugan Pasir bawah lantai Tbl 5 cm Material tajam, tertimpa, terjatuh
3 Cor Lantai Beton K‐175 Tbl. 7 cm Material tajam, tertimpa, terjatuh
4 Keramik 40x40 cm Material tajam, tertimpa, terjatuh, debu konstruksi
5 Plint Lantai Keramik Uk. 10x40 cm Material tajam, tertimpa, terjatuh, debu konstruksi

IV PEKERJAAN PLAFOND
1 Rangka Plafond Hollow Galvalum Material tajam, tertimpa, terjatuh
2 Plafond Gypsum 9 mm (Dalam Ruangan) Material tajam, tertimpa, terjatuh
3 Plafond GRC 6 mm (Area Selasar) Material tajam, tertimpa, terjatuh
4 List Profil Gypsum Material tajam, tertimpa, terjatuh

V PEKERJAAN PENGECATAN
1 Pengecatan Dinding Bahan kimia, terjatuh, terpeleset
2 Pengecatan Plafond Bahan kimia, terjatuh, terpeleset
3 Pek. Pengecatan Kayu Bahan kimia, terjatuh, terpeleset

VI PEKERJAAN ATAP

1 Rangka Atap Material tajam, tertimpa, terjatuh
2 Penutup Atap Material tajam, tertimpa, terjatuh
3 Bubungan, Jurai Luar ‐ Dalam Material tajam, tertimpa, terjatuh
4 Lisplank Material tajam, tertimpa, terjatuh

D PEKERJAAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL

I INSTALASI PENERANGAN
1 Pengadaan Dan Pemasangan Fixture Dan armature
 ‐ Lampu Downlight Bola Philips 10 W Tersengat arus listrik, terjatuh
 ‐ Stop Kontak 1 Ph, 10 A Tersengat arus listrik, terjatuh
 ‐ MCB 10 A Tersengat arus listrik, terjatuh
 ‐ Saklar Ganda Tersengat arus listrik, terjatuh
2 Pengadaan Dan Pemasangn Kabel Instalasi NYM 3 x 2,5 mm2  in conduit HI dia. 3/4"
 ‐ Instalasi Untuk Lampu Tersengat arus listrik, terjatuh
 ‐ Instalasi Untuk Stop Kontak 1 Ph, 10 A Tersengat arus listrik, terjatuh

III PEKERJAAN RAK
a Pengadaan dan Pemasnagan Rak Material Tajam, Tertimpa, 

Note : Identifikasi bahaya tidak terbatas pada bahaya dalam tabel diatas, penyedia jasa wajib melakukan identifikasi dan melakukan upaya menjamin keselamatan dan kesehatan kerja selama masa pekerjaan