FORM 1 AUDIT INTERNAL

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
PUSKESMAS TIRON KABUPATEN KEDIRI

Unit : KAMAR OBAT

No. Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal : 12 -3 -2016
Halaman :1
KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STANDAR / BATAS WAKTU
No. TEMUAN BUKTI OBYEKTIF KETERANGAN
STANDAR/INDIKATOR INDIKATOR PENYESUAIAN
1 a. Lemari khusus Almari khusus Obat psikotropika di letakkan Obat psikotropika di 4 bulan Berhubungan
obat psikotropika psikotropika tidak ada dalam almari kayu biasa. letakkan dalam almari dengan
belum ada khusus (Alamari anggaran
dalam almari) dengan yang pada
dua kunci yang di audit
bawa oleh dua orang anggaran
yang berbeda sudah
berjalan
2 Kelengkapan data Hasil pendataan tidak Pendataan kegiatan tiap program , Data pendataan 1 bulan Koordinasi
pendataan ada tidak semua di lakukan harus tercatat secara dengan
lengkap sumber data
3 Penulisan nomor surat Dokumen buku surat Buku nomor surat tidak tertulis Buku nomor surat 1 hari Ketelitian
tidak lengkap tidak tertulis nomor nomor surat secara lengkap harus tertulis secara petugas
surat secara lengkap lengkap arsiptoris
masih kurang

TINDAKAN KOREKTIF : TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTISI YANG TELAH DILAKUKAN :

1
 AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

2
 FORM 2 AUDIT INTERNAL
LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
No. Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal :
Halaman :
KONDISI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI KONDISI SETELAH TINDAKAN
No. URAIAN TEMUAN KESIMPULAN PENYEBAB
TINDAKAN KOREKSI YANG TELAH DILAKUKAN TINDAKAN KOREKSI PENCEGAHAN
Lemari khusus obat Obat masih di simpan Alamari obat khusus Untuk Rencana Bisnis Tersedia almari obat Perawatan almari
psikotropika belum ada dalam almari obat psikotropiTka TIDAK S Anggaran tahun yang khusus psikotropika obat khusus
dan obat psikotropika di biasa ANDART akan datang di harpkan psikotropika dan
tempatkan pada almari dianggarkan untuk bila almari rusak
kayu biasa, pembelian almari segera di
psikotropika anggarkan untuk
penggantiannya.
Kelengkapan data Data tidak lengkap Tidak ada dilakukan Mengistruksikan ulang Data tersedia dengan Pendataan
pendataan tidak lengkap sehingga tidak bisa di pendataan oleh petugas untuk melakukan lengkap di semua dilakukan secara
dari semua program jadikan sumber data pendataan program berkesinambungan
Penulisan penomoran Penomoran dalam Petugas ariptoris tidak Mengistruksikan Penulisan Kepatuhan dalam
surat dalam buku buku agenda surat melakukan penomoran penulisan agenda dalam penomoran sesuai penulisan
agenda surat tidak tidak lengkap dengan sesuai buku surat harus sesuai dengan tata naskah penomoran surat
lengkap dengan tata naskah sesuai tata naskah

3
 AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

4
 FORM 3 AUDIT INTERNAL
LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
No. Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal :
Halaman :
PERBAIKAN YANG TELAH
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR TANGGAL SELESAI KETERANGAN
DILAKUKAN
Lemari khusus obat KAMAR OBAT RATNA PERENCANAAN USULAN 01 Jan 2017
psikotropika belum ada
dan obat psikotropika di
tempatkan pada almari
kayu biasa,
Kelengkapan data SP2TP DAN PROMKES MUSTARDIYAH PENDATAAN 01 JULI 2016
pendataan tidak lengkap
dari semua program
Penulisan penomoran R TU TAMSIR Penulisan penomoran
surat dalam buku agenda sesuai tata naskah
surat tidak lengkap

5
 AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

6
 FORM 4 AUDIT INTERNAL
LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
No. Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal :
Halaman :
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR ALASAN TIDAK SELESAI RENCANA TINDAK LANJUT KETERANGAN
Lemari khusus obat KAMAR OBAT
psikotropika belum ada
dan obat psikotropika di
tempatkan pada almari
kayu biasa,
Kelengkapan data SP2TP
pendataan tidak lengkap
dari semua program
Penulisan penomoran R TU
surat dalam buku agenda
surat tidak lengkap

7
 AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

8
 FORM AUDIT DAN INDIKATOR MUTU
UNIT ………………………………..
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

No. Dokumen :
Tanggal :
Halaman :
TANGGAL
JUMLAH KEJADIAN
No. INDIKATOR JUMLAH KLIEN PROSENTASE KATEGORI KET.
KETIDAKSESUAIAN
∑ KS ∑ KS ∑ KS ∑ KS ∑ KS

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------
Keterangan:
 Indikator diisi dengan indikator-indikator yang telah ditentukan dalam Pedoman Mutu pada unit pelayanan tersebut.
 Tanggal diisi tanggal dan jumlah klien serta jumlah ketidaksesuaian pada saat audit dilakukan.
 Jumlah Klien adalah total dari jumlah Klien selama kurun waktu audit.
 Jumlah Ketidaksesuaian adalah total dari temuan ketidaksesuaian selama kurun waktu audit.
 Prosentase adalah perbandingan Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian dengan Jumlah Klien dikalikan seratus persen.
 Kategori adalah pengelompokan nillai yang disepakati internal puskesmas dan dan dituangkan dalam manual mutu (misalnya, 76-100% : baik, 56-75% : cukup dan < 55%
: kuramg).
9
Contoh Indikator Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1. Kesesuaian jam pelayanan

2. Kelengkapan pengisian rekam medis
3. Pemberian informed consent dalam setiap tindakan medis
4. Kesesuaian SOP terhadap 10 penyakit terbanyak;
a. SOP penanganan kolik abdomen
b. SOP penanganan kontusio
c.Dll
5. Kesesuaian SOP terhadap 10 tindakan terbanyak;
a. SOP pemasangan infuse
b. SOP pemasangan kateter
c.dll

10