BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

I. Identitas Mahasiswa
Nama : Eni Sri Arfitasari
NIM : 1711308230680
II. Identitas Klien
Nama : Sdr. E
Umur : 16 tahun
No MR : 01.01.19.91
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal : 08 Mei 2018
BB : 57 Kg
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat rumah : Jl. Timbau Tenggarong
Diagnosa medis : Cedera Kepala Berat

III. DATA KHUSUS

1. Subjektif
a. Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran post KLL dari sepeda motor pukul 01.30
malam.
b. SAMPLE
1) Symptom
Klien datang ke RS dengan penurunan kesadaran.
2) Alergies
Ibu Klien mengatakan klien tidak ada alergi obat/ makanan.
3) Medication
Klien tidak ada pengobatan rutin atau mengkonsumsi obat
sebelumnya. Klien baru ini masuk rumah sakit.
4) Penyakit yang diderita
Orang tua klien mengatakan, klien tidak menderita penyakit
apapun sebelumnya.

5) Last meal (makan terakhir)

Ibu klien mengatakan klien terakhir makan malam sekitar
pukul 20.30.

6) Event (kejadian sebelum cedera)

Mekanisme kejadian orang tua tidak tahu. Orang tua hanya
tau klien izin jalan untuk menonton sebuah event dengan
memakai sepeda motor tanpa menggunkan helm. Saat
diperjalanan ke rumah sakit sempat muntah dan
sebelumnya klien mengkonsumsi alcohol. Klien adalah
rujukan dari puskesmas rimba ayu dengan CKB E1 V2 M5

2. Objektif

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN Page 1

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

a. Airway
- Terpasang neckkolar
- Gurgling
b. Breathing
- Vesicular, Spo2 98%
- RR =34 x / menit
- Terpasang NRM 7 lpm, tidak ada nyeri tekan atau krepitasi,
auskultasi paru vesicular, perkusi sonor.

c. Circulation
- Akral hangat, CRT < 2 detik
- TD 120/70 mmHg
- N 100 x/ menit
- Spo2 98%
- T = 36,9 C

d. Disability

Kes= E1 V2 M5
KU = pasif
Klien meracau dan gelisah

e. Exposure & environment

Terdapat luka

f. Full set of vital sign, five intervention

- T = 120/70 mmhg TD 120/70 mmHg

- N 100 x/ menit
- Spo2 98%
- T = 36,9 C

g. Give comport (memberi kenyamanan)

- Klien diberi nasal canul

- Klien diposisikan juw thurst karena klien mengalami cedera
kepala berat
- Klien dipasang ngt untuk memenuhi nutrisi
- Klien dilakukan suction untuk membebaskan jalan nafas.

h. History

Klien datang dengan penurunan kesadaran E1 V1 M5. Klien

mengalami kecelakaan lalu lintas didaerh Sp tenggarong,
sebelumnya klien menonsumsi alcohol, klien rujukan dari Puskesma
Rimba Ayu mencurigai adanya cedera kepala heat pada klien.

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN Page 2

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

3. Head to to assessment
1.) Status Kesehatan Umum
- Keadaan penakit berat, kesadaran soporokoma,
- T = 120/70 mmhg TD 120/70 mmHg
- N 100 x/ menit
- Spo2 98%
- T = 36,9 C
2.) System integument
Tidak Nampak icterus, permukaaan kulit kering, tekstur kasar,
rambut hitam Nampak kotor/ berinyak.
3.) Kepala
Normo chepalic, simetris, benjolan/ hematoma pada
kepalatemporal kiri dan terdapat luka bekas jahita.
4.) Muka
Asimetris, edema (+) pada maksilaris kiri otot muka dan rahang
kekuatan lemah, sianosis tidak ada.
5.) Mata
Alis mata, kelopak mata, normal, konjungtiva anemis (-/-), pupil
isokor/ icterus (-/-), reflek cahaya (+), tajam pwnglihatan tidak
dapat dievaluasi.
6.) Telinga
Secret serume, benda asing, membrane timpani dalam batas
normal, tidak ada perdarahan telinga.
7.) Hidung
Deformitas, mukosa secret, bau, ebstruksi tidak ada, pernafasan
cccuping hidung.
8.) Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada. Pembesaran vena jugularis 5+2 cm,
tidak ada benjolan limphe nodul.
9.) Thoraks
Paru gerakan simetris, retraksi supra sternal(-), retraksi
intercostal (-), perkusi resonan, rhonci +/+ padabasal paru
wheezing -/-, vocal fremitus tidak dapat teridentifikasi.
10.) Jantung
Batas jantung kiri ICS 2 sternal kiri dan ICS 4 sternal kiri batas
kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axila kanan, gallop (-),
mumur (-), CRT < 2 detik.
11.) Abdomen
Bising usu (+) tidak ada benjolan, perabaan masa tidak ada, hepar
tidak teraba, asites (-).
12.) Inguinal – genetalia- anus
Femoralis teraba, tidak ada hernia, terpasang kateter hari I.
13.) Ekstermitas
Akral hangat, edema -/-, kekuatan 2/2, gerak yang tidak disadarii -
/-.
14.) Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN Page 3

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

4. Pemeriksaan penunjang

- Ct SCAN
Kesimpulan perdarahan subdural region temporoparietal
subdural region temporoparietal kanan dan perdarahan
SAH.IDH disertai hematosinus maksilaris kiri subgoleal
hematoma region parietal soft tissue smellingdengan enfisema
subkutis maksilaris kiri.
- CEK LAB

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. Leukosit 11.81 4.80-18.80
2. Eritrosit 5,36 4.70-6.10
3. Trombosit 16,8 14.0-18.0
4. Hemoglobin 52,0 37.0-54.0
5. Hematocrit 96,9 81.0=99.0
6. Mcv 30.3 27.0-31.0
7. Mch 31.3 33.0-37.0
8. mchc 29.1 150-450
9. PLT 143.3 35-47
10. Rdw-sd 12.3 11.5-14.5
11. Rdw-cv 12.3 9.0-13.0
12. Pdw 7.9 7.2-11,1
13. p-lcr 14 1,5-7.5

TERAPI
Nama obat Dosis Pemakaian
Citicolin 2 x 500 gr Injeksi
OMZ 1 x 400 gr Injeksi
Ranitidine 2 x 1 amp Injeksi
Ceftriaxone 2 x 2 gr Injeksi
IVFD Nacl 0,9 % 8 jam infus

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN Page 4

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

IV. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds = - Trauma Ketidakefektifan
Do = - Akral hangat, CRT < 2 detik perfusi jaringan
- TD 120/70 mmHg cerebral
- N 100 x/ menit
- Spo2 98%
- T = 36,9 C
- Post KLL
- Rujukan dari puskesmas
Rimba Ayu dengan
diagnose CKB
- GCS E1 V1 M5
- Terpasang neckkolar
- Klien mengalami penurunan
kesadaran
- Dilakukan ct scan
2. Ds = Penumpukan secret Bersihan jalan nafas
Do = = - Akral hangat, CRT < 2 detik tidqak efektif
- TD 120/70 mmHg
- N 100 x/ menit
- Spo2 98%
- T = 36,9 C
- Terpasang neckolar
- Terpasang kateter
- Ada secret dan dilakukan
suction
- Terpasang OPA
- RR = 22 x/menit

V. Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d trauma
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret.

VI. Intervensi Keperawatan

No Dx. Kep NOC NIC
1. Ketidakefektif Setelah dilakukan 1.1 berikan O2 sesuai intruksi
an perfusi tindakan keperawatn dokter
jaringan selama 1 x 6 jam 1.2 memposisikan klien lebih
cerebral b.d diharpkan klien tinggi dari badan pasien.
trauma menunjukkan status 1.3 Kaji obsbervasi evaluasi
sirkulasi dan tissue tanda-tanda penurunna
perfusion cerebral perfusi jaringan cerebral.
membaik dengan kriteria Gangguan mental, pingsan,
hasil : reaksi pupil, penglihatan
1 TD dalam rentang kabur, nyei kepala, gerakan
normal. bola mata.
2. tidak ada peningkatan 1.4 Monitor vital sign serta
TIK tingkat kesadran.

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN Page 5

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

3. klien mampu bicara

dengan jelas.
2. Bersihan jalan - respiratory 2.1 Pastikan kebutuhan oral
nafas tidak Status : ventilation /tracheal suctioning
efektif Setelah dilakukan 2.2 Berikan O2
tindakan keperawatan 2.3 Auskultasikan suara
selama 1 x 6 jam nafas tambahan
diharapkan pasien 2.4 Memposisikan
menunjukkan Untukmemaksimalkan
keefektifan jalan nafas ventilasi.
dibuktikna dengan
kriteria hasil :
1. mendemonstrasikan
batuk efektif tidak ada
syanosis dan dyspnea
2. menunjukkan jalan
nafas yang paten.

VII. Implementasi Keperawatan

NO. DX TGL / JAM IMPLEMENTASI TTD
I 11-05-2018
09.30 1.1 berikan O2 sesuai intruksi dokter
S=-
O = klien terpasang O2 NRM 5 lpm, RR
22 x /menit
1.2 memposisikan klien lebih tinggi dari
badan pasien.
S= -
O = - klien mengalami penurunan
kesadran
- klien terpasang neckolar
1.3 Kaji obsbervasi evaluasi tanda-tanda
penurunna perfusi jaringan cerebral.
Gangguan mental, pingsan, reaksi
pupil, penglihatan kabur, nyei kepala,
gerakan bola mata.
S=-
O = Akral hangat, CRT < 2 detik
- TD 120/70 mmHg
- N 100 x/ menit
- Spo2 98%
- T = 36,9
- Gerakan bla mata tidak dapat
terindentifikasi
1.4 Monitor vital sign serta tingkat
kesadran.
S=-

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN Page 6

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

O = Akral hangat, CRT < 2 detik

- TD 120/70 mmHg
- N 100 x/ menit
- Spo2 98%
- T = 36,9 C
- O2 NRM 5 lpm
- Gcs E1 V1 M5

II 11-05-2018 2.1 pastikan kebutuhan oral / tracheal

09.30 suctioning
S=
O = - klien terpasang NGT dan dilakukan
suction
- RR 22 x / menit
Td = 120/70 mmHg

2.2 berikan O2
S=-
O =- terpasang NRM 5 lpm
- RR 22 x / menit

2.3 auskultasikan suara nafas tambahan

S=-
O = - terdengar penumpukan secret dan
dilakukan suction
- terpasang NGT dan OPA

2.4 memposisikan untuk memaksimalkan

ventilasi.
S =-
O = klien terbaring dan diposisikan juwthrust

VIII. Evaluasi
DX. NO TGL / JAM S O A P

- Klien terpasang Masalah Lanjutkan

I 11-05-2018 - O2 NRM 5 lpm, ketidakef intevensi
09.30 RR 22 x ektifan 1.1 berikan
/menit perfus O2 sesuai
-klien jaringan intruksi
mengalami cerebral dokter
penurunan belum 1.2Memposisi
kesadran teratasi kan klien
- klien terpasang lebih tinggi
neckolar dari badan
Akral hangat, pasien.

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN Page 7

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

CRT < 2 detik 1.3 Kaji

- TD 120/70 obsbervas
mmHg i evaluasi
- N 100 x/ tanda-
menit tanda
- Spo2 98% penurunn
- T = 36,9 a perfusi
- GCS E1 V1 M5 jaringan
cerebral.
1. Gangguan
mental,
pingsan,
reaksi
pupil,
penglihat
an kabur,
nyei
kepala,
gerakan
bola mata.
1.4 Monitor
vital sign
serta
tingkat
kesadran.

II 11-05-2018 - - klien terpasang Masalah Lanjutkan

09.30 NGT dan ketidakef intervensi
dilakukan ektifan 2.1 pastikan
suction bersihan kebutuhan
- RR 22 x / menit jalan oral /
Td = 120/70 nafas tracheal
mmHg belum suctioning
-terdengar teratasi 2.2 Berikan
penumpukan O2
secret dan 2.3Auskultasi
dilakukan kan suara
suction nafas
- terpasang NGT tambahan
dan OPA 2.4Memposisi
- klien terbaring kan untuk
dan diposisikan memaksimal
juwthrust kan ventilasi.

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN Page 8