Nomor :…………………………………………………

Tanggal :…………………………………………………

LAPORAN HASIL PENGAWASAN

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : ……………………………………………….
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : .………………………………………………
Jabatan1 : ……………………………………………….
Nomor Surat Perintah Tugas : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan I
a. Bentuk : ……………………………………………………………….
b. Tujuan : ……………………………………………………………….
c. Sasaran : ……………………………………………………………….
d. Waktu Dan Tempat : ………………………………………………………………..

2. Kegiatan II
a. Bentuk : …………………………………………………………
b. Tujuan : ………………………………………………………….
c. Sasaran : ………………………………………………………….
d. Waktu Dan Tempat : ………………………………………………………….

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

1
Disesuaikan dengan Pengawas di masing-masing tingkatan
 ……………………………………….................................................................
............................................

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran2:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :………………………………….
b. Tempat Kejadian :..........................................
c. Waktu Kejadian :..........................................
d. Pelaku :..........................................
e. Alamat :...........................................

2. Saksi – saksi
a. Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................
b. Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................

3. Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….

4. Barang Bukti:
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….

2
Disi bila hasil pengawasan menunjukkan adanya dugaan pelanggaran
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

………, ............................, 20...…..

Pelaksana Tugas,

…………………………..
 Nomor :…………………………………………………….
Tanggal :…………………………………………………….

ALAT KERJA PENGAWASAN PEREKRUTAN CALON ANGGOTA PPK SE-

KOTA SEMARANG

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Pengawas :
No Pengawasan Keterangan Keterangan
Ya Tidak
1 Apakah calon PPK berdomisili
dalam wilayah kerja PPK?
Nama Calon Anggota PPK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
2 Apakah calon PPK tidak lagi
menjadi anggota Partai Politik
dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun dibuktikan dengan Surat
Keterangan dari pengurus Partai
Politik yang bersangkutan?
 Nama Calon Anggota PPK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
3 Apakah calon PPK belum pernah
menjabat 2 (dua) kali periode
penyelenggaraan pemilu dan
pemilihan dalam tingkatan yang
sama?
Nama Calon Anggota PPK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

KODE SURAT PANWAS KECAMATAN SE-KOTA SEMARANG

 KECAMATAN KODE SURAT
TUGU ……./PanwasKotaSmg.01/jenis kode surat/bln/thn
MIJEN ……./PanwasKotaSmg.02/jenis kode surat/bln/thn
NGALIYAN ……./PanwasKotaSmg.03/jenis kode surat/bln/thn
BANYUMANIK ……./PanwasKotaSmg.04/jenis kode surat/bln/thn
GUNUNG PATI ……./PanwasKotaSmg.05/jenis kode surat/bln/thn
GAJAHMUNGKUR ……./PanwasKotaSmg.06/jenis kode surat/bln/thn
CANDISARI ……./PanwasKotaSmg.07/jenis kode surat/bln/thn
TEMBALANG ……./PanwasKotaSmg.08/jenis kode surat/bln/thn

KECAMATAN KODE SURAT

GAYAMSARI ……./PanwasKotaSmg.09/jenis kode surat/bln/thn
PEDURUNGAN ……./PanwasKotaSmg.10/jenis kode surat/bln/thn
GENUK ……./PanwasKotaSmg.11/jenis kode surat/bln/thn
SEMARANG ……./PanwasKotaSmg.12/jenis kode surat/bln/thn
TIMUR
SEMARANG ……./PanwasKotaSmg.13/jenis kode surat/bln/thn
TENGAH
SEMARANG ……./PanwasKotaSmg.14/jenis kode surat/bln/thn
UTARA
SEMARANG ……./PanwasKotaSmg.15/jenis kode surat/bln/thn
SELATAN
SEMARANG ……./PanwasKotaSmg.16/jenis kode surat/bln/thn
BARAT