KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
IDENTITAS PASIEN
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 8-1-2018 Jam : 10.00
Keluhan utama: Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
( -) lain – lain
Riwayat Kelahiran
Partus normal, cukup bulan di rumah dan ditolong bidan, berat badan lahir tidak
diketahui
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) DPT
(-) BCG (-) Polio
(-) Campak (-) Tetanus
Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi.
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2-3 kali sehari
Jumlah / Hari : porsi kecil
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : baik
Pendidikan
(+) SD ( ) SLTP () SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )
Akademi
Gaya Hidup
Merokok : Tidak ada
Minum alkohol : Tidak ada
Mengonsumsi kopi : Tidak ada
Lain-lain : Sering mengkonsumsi makanan pedas
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 8-1-2018 Jam : 10.35
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 62 Kg
Indeks Massa Tubuh : 22.9 Kg/m2 (Normal)
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 180/91 mmHg
Nadi : 106x/menit, reguler
Suhu : 36.8oC
Pernapasan : 20x/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Tidak ada
Cara berjalan : Tegak
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai usia
Kulit
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak melebar
Suhu raba : Akral hangat Lembab/kering : Lembab
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Lain-lain : Tidak ada
Kepala
Ekspresi wajah : wajar Simetri muka : simetris
Rambut : merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : normal Lensa : normal
Konjungtiva : anemis Visus : normal
Sklera : normal Gerakan mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak ada Nystagmus : tidak ada
Mulut
Bibir : Normal Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi-geligi : Utuh, caries (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor Sariawan : Tidak ada
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Paru-paru
Depan Belakang
Jantung
Inpeksi : ictus cordis tidak terlihat
Perut
Inspeksi : Datar, tidak ada benjolan atau bekas luka operasi
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan ulu hati, defans muscular (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada.
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU normal
Refleks dinding perut : Baik
Colok Dubur : Tidak dilakukan ( tidak ada indikasi)
Anggota gerak
Otot
Laboratorium
Darah Rutin
Hemoglobin 15.2 g/dL 12.5-16.0
Jumlah Leukosit 10.440/µL 4.000-10.500
Hematokrit 43.3 % 37.0-47.0
Jumlah Trombosit 261.000/µL 182.000-369.000
Elektrolit
Natrium (Na) 138 mEq/L 135-147
Kalium (K) 3.5 mEq/L 3.5-5.0
Klorida (Cl) 96 mEq/L 96-108
EKG
1. Dispepsia
Dasar diagnosis:
Anamnesis: Nyeri ulu hati, kembung, mual dan muntah, serta sering mengkonsumsi
makanan yang pedas. Pasien juga memiliki riwayat maag sejak 2 tahun yang lalu dan
rutin mengkonsumsi obat antasida. Pemeriksaan fisik: Terdapat nyeri tekan
epigastrium.
2. Diabetes Mellitus Tipe 2
Dasar diagnosis: Pada kasus ini pasien memiliki kadar glukosa yang meningkat dalam
darah yaitu 344 mg/dL. Diabetes melitus tipe 2 pada kasus ini adalah diagnosis pasti,
karena diabetes melitus tipe 1 sudah tersingkir (usia 47 tahun) tidak ada riwayat
penyakit pankreas.
3. Hipertensi primer grade 3
Dasar diagnosis: Pada kasus ini, ada riwayat hipertensi selama 3 tahun dan rutin
meminum obat dan pada pemeriksaan tekanan darah 180/91 mmHg. Dipikirkan grade
1 karena berdasarkan JNC VII grade 1 sistolik 140-159 mmHg dan atau diastolik 90-
100 mmHg.
1. a. GERD
Dasar: nyeri ulu hati
TIdak mendukung: tidak didapatkan heartburn dan regurgitasi pada os.
RENCANA PENGELOLAAN
PENCEGAHAN
A. KESIMPULAN
Pasien perempuan berusia 47 tahun ini menderita dispepsia, diabetes mellitus tipe 2 dan
hipertensi primer grade 3 tersebut akan dirawat untuk rehidrasi dan tatalaksanana lebih
lanjut.
B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanactionam : dubia ad bonam
CATATAN PERKEMBANGAN
9 Januari 2018
1. Dispepsia
S: Nyeri ulu hati berkurang, mual (-), muntah (-)
O: Perut datar, super, nyeri tekan (+)
A: Dispepsia
10 Januari 2018
1. Dispepsia
S: -
O: -
A: Dispepsia teratasi
- P: Pulang, Omeprazol 2x40 mg PO
2. Diabetes Mellitus Tipe 2
S: -
O: GDS 122
A: Diabetes Mellitus Tipe 2, gula darah terkendali
P: Pulang, Metformin tablet 3x500 mg