LAMPIRAN 1 KUESIONER:

Informed Consent

Lembar Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian

Informed Consent

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dari penelitian

tersebut dibawah ini yang berjudul:

Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Hiperkolesterolemia pada Pasien

Puskesmas Kecamatan Palmerah

Dengan sukarela menyetujui diikut sertakan dalam penelitian diatas dengan catatan bila
suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan
ini serta berhak untuk mengundurkan diri.

Jakarta, ........................... 2019

Menyetujui

Peserta

( )

a-1
Universitas Kristen Krida Wacana
 Lembar Pengukuran

Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Hiperkolesterolemia pada Pasien di

Puskesmas Kecamatan Palmerah

A. Identitas Subjek Penelitian

1. Nama : .......................................
2. Usia : ....................................... Tahun
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki. 2. Perempuan

B. Pengukuran Kadar Kolesterol Total dan Antropometri

1. Kadar Kolesterol Total: ...................................... mg/dL (diisi oleh peneliti)
2. Berat Badan : ...................................... kg
3. Tinggi Badan : ...................................... cm
4. IMT : ...................................... kg/m2 (diisi oleh peneliti)
5. Apakah anda merokok/pernah merokok? 1. Ya 2. Tidak

No. Pertanyaan Jawaban

C. Aktifitas fisik
1 Apakah aktivitas sehari- hari anda, termasuk aktivitas
berat ( seperti membawa beban berat, menggali atau
A. Ya
pekerjaan kontruksi, atlet olahraga seperti bermain
B. Tidak
sepak bola, basket, gym, berlari) (jika tidak langsung
pertanyaan no 4

a-2
Universitas Kristen Krida Wacana
 2 Berapa hari dalam seminggu anda melakukan aktivitas ____ hari /
berat ? minggu

3 Berapa lama dalam sehari biasanya anda melakukan ____ jam/ hari
aktivitas berat?

4 Apakah aktivitas sehari- hari anda, termasuk aktivitas A. Ya

sedang ( seperti berjalan kaki sedang, bermain tennis B. Tidak
meja, berenang, menggosok lantai, mencuci pakaian,
mencuci mobil bersepeda pergi pulang aktivitas kerja,
bowling) (jika tidak langsung pertanyaan no 7)

5 Berapa hari dalam seminggu anda melakukan aktivitas ____ hari /

berat? minggu

6 Berapa lama dalam sehari biasanya anda melakukan ___ jam/ hari
aktivitas berat?

7 Apakah aktivitas sehari- hari anda , termasuk aktivitas A. Ya

ringan (duduk, berdiri, memasak, menyetrika, bermain B. Tidak
musik, menontron tv, mengemudikan kendaraan,
berjalan perlahan) ?

8 Berapa hari dalam seminggu anda melakukan aktivitas ___ hari /

berat ? minggu

9 Berapa lama dalam sehari biasanya anda melakukan ___ jam / hari
aktivitas berat?

a-3
Universitas Kristen Krida Wacana
 LAMPIRAN 2. HASIL KUESIONER:

N0 Kolesterol Jenis
Nama Umur BB TB Aktivitas Merokok IMT
total Kelamin
1 LN 60 270 55 150 P S TIDAK 24,44
2 SS 64 205 54 153 P S TIDAK 23,07
3 NT 49 309 62 155 P R TIDAK 25,83
4 JM 55 220 85 152 L R YA 36,79
5 RS 57 229 60 147 P R TIDAK 27,77
6 U 77 325 41 147 P S TIDAK 18,98
7 VS 49 219 69 149 P S TIDAK 31,08
8 SU 55 245 59 150 P S TIDAK 26,22
9 SR 55 255 85 155 P S TIDAK 35,41
10 R 60 267 56 153 L S YA 23,93
11 M 48 429 48 150 P S TIDAK 21,33
12 T 53 206 72 158 L R YA 28,91
13 SA 54 223 70 165 L S YA 25,73
14 EM 68 207 75 171 P S TIDAK 25,68
15 UM 66 297 71 162 L S YA 27,09
16 RH 59 269 54 145 P S TIDAK 25,71
17 M 58 242 57 151 L R YA 25
18 HR 49 231 68 145 P R TIDAK 32,38
19 EA 61 261 58 145 P R TIDAK 27,61
20 RO 43 425 73 150 P R TIDAK 32,44
21 LM 41 290 57 163 P S YA 21,5
22 K 39 272 50 149 P S TIDAK 22,72
23 TI 58 232 57 165 P S TIDAK 20,95
24 SM 66 261 62 157 P S TIDAK 25,2
25 MJ 72 225 61 164 L S YA 22,76

a-4
Universitas Kristen Krida Wacana
26 SI 58 233 79 160 P R TIDAK 30,85
27 AS 63 220 73 170 L S YA 25,25
28 TO 53 227 57 159 L S YA 22,61
29 SH 54 274 92 166 P R TIDAK 33,45
30 C 61 220 70 159 L S YA 27,77
31 S 66 286 71 153 P R TIDAK 30,34
32 LS 41 290 57 163 P S TIDAK 21,5
33 B 66 224 72 171 L S TIDAK 24,65
34 SU 62 209 56 152 P S TIDAK 24,24
35 H 57 321 46 142 L S YA 22,88
No Jenis Aktivitas
Nama Usia Kolesterol BB TB Merokok IMT
Kelami Fisik
1 J 45 150 60 155 P R TIDAK 24,97
2 K 39 168 51 168 L S YA 18,06
3 T 47 169 77 152 P R TIDAK 33,32
4 F 56 145 54 156 L R YA 22,18
5 F 67 130 53 149 P R TIDAK 23,87
6 D 54 150 62 158 P R TIDAK 24,83
7 T 64 152 78 159 L R YA 30,85
8 Y 55 166 53 160 L R YA 20,7
9 I 44 143 60 158 P B TIDAK 24,03
10 I 49 134 72 162 P B YA 27,43
11 O 50 129 82 145 P S TIDAK 39
12 G 61 152 66 168 P S TIDAK 23,38
13 B 59 160 53 159 P R TIDAK 20,96
14 W 63 188 49 167 P R TIDAK 17,57
15 S 48 199 69 152 P S TIDAK 29,86
16 C 58 135 75 154 L R YA 31,62

a-5
Universitas Kristen Krida Wacana
17 B 60 162 88 155 L S YA 36,63
18 N 40 155 67 150 P R TIDAK 29,78
19 N 55 178 64 162 L S TIDAK 24,39
20 A 66 134 54 159 L S YA 21,36
21 A 58 165 53 149 P S TIDAK 23,87
22 J 67 176 77 160 L R YA 30,08
23 L 55 145 63 152 P S TIDAK 27,27
24 L 35 134 60 153 P B TIDAK 25,63
25 K 46 154 74 153 L S TIDAK 31,61
26 I 57 138 55 155 L S YA 22,89
27 R 42 123 59 153 L S YA 25,2
28 Y 56 134 60 152 L S TIDAK 25,97
29 T 58 156 81 161 P S TIDAK 31,25
30 T 45 139 52 159 P S TIDAK 20,57
31 I 66 144 57 155 P R TIDAK 23,73
32 O 44 167 55 148 L S YA 25,11
33 P 42 157 60 154 P B TIDAK 25,3
34 A 52 188 50 157 P S TIDAK 20,28
35 S 50 162 51 149 P S TIDAK 22,97

a-6
Universitas Kristen Krida Wacana
LAMPIRAN 3. ANALISIS DATA SPSS:
Crosstab
Kolesterol
normo hiper Total
Jeniskelamin laki-laki Count 14 12 26
% within Kolesterol 40.0% 34.3% 37.1%
perempuan Count 21 23 44
% within Kolesterol 60.0% 65.7% 62.9%
Total Count 35 35 70
% within Kolesterol 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests
Asymptotic
Significance (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square .245a 1 .021

Continuity Correctionb .061 1 .058

Likelihood Ratio .245 1 .216

Fisher's Exact Test .308 .402

Linear-by-Linear Association .241 1 .323

N of Valid Cases 70

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 13.00.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value Lower Upper
Odds Ratio for Jeniskelamin
1.278 .483 3.377
(laki-laki / perempuan)
For cohort Kolesterol =
1.128 .704 1.808
normo
For cohort Kolesterol = hiper 1.883 1.534 2.459
N of Valid Cases 70

a-7
Universitas Kristen Krida Wacana
Crosstab
Kolesterol
Normo hiper Total
merokok tidak Count 25 23 48
% within Kolesterol 71.4% 65.7% 68,5%
ya Count 10 12 22
% within Kolesterol 28.5% 34.3% 31,4%
Total Count 35 35 70
% within Kolesterol 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests
Asymptotic
Significance (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square .000a 1 0.000

Continuity Correctionb .000 1 0.000

Likelihood Ratio .000 1 0.000

Fisher's Exact Test 0.000 .005

Linear-by-Linear Association .000 1 0.000

N of Valid Cases 70

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12.00.

a-8
Universitas Kristen Krida Wacana
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value Lower Upper
Odds Ratio for merokok
1.000 .373 2.683
(tidak / ya)
For cohort Kolesterol =
1.000 .610 1.638
normo
For cohort Kolesterol = hiper 1.100 1.610 2.638
N of Valid Cases 70

Crosstab
Kolesterol
Normo hiper Total
aktivitas cukup Count 5 4 9
% within Kolesterol 14,3% 11.4% 12,8%
ringan Count 30 31 61
% within Kolesterol 85.7% 88.6% 87.2%
Total Count 35 35 70
% within Kolesterol 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests
Asymptotic
Significance (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 4.242a 1 .039

Continuity Correctionb 2.386 1 .022

Likelihood Ratio 5.788 1 .016

Fisher's Exact Test .014 .057

a-9
Universitas Kristen Krida Wacana
Linear-by-Linear Association 4.182 1 .041

N of Valid Cases 70

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.00.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value Lower Upper
For cohort Kolesterol =
1.470 1.363 1.607
normo
N of Valid Cases 70

Crosstab
Kolesterol
Normo hiper Total
IMT <= normal Count 23 15 38
% within Kolesterol 65.7% 42.9% 54.3%
lebih Count 12 20 32
% within Kolesterol 34.3% 57.1% 45.7%
Total Count 35 35 70
% within Kolesterol 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests
Asymptotic
Significance (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 3.684a 1 .004

a-10
Universitas Kristen Krida Wacana
Continuity Correctionb 2.821 1 .003

Likelihood Ratio 3.718 1 .004

Fisher's Exact Test .002 .004

Linear-by-Linear Association 3.632 1 .005

N of Valid Cases 70

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 16.00.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value Lower Upper
Odds Ratio for IMT (<=
2.556 .972 6.722
normal / lebih)
For cohort Kolesterol =
1.614 .964 2.703
normo
For cohort Kolesterol = hiper 1.632 1.392 2.017
N of Valid Cases 70

Crosstab
Kolesterol
normo hiper Total
Usia < 45 tahun Count 7 4 11
% within Kolesterol 20.0% 11.4% 15.7%
>= 45 tahun Count 28 31 59
% within Kolesterol 80.0% 88.6% 84.3%
Total Count 35 35 70
% within Kolesterol 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

a-11
Universitas Kristen Krida Wacana
 Asymptotic
Significance (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square .971a 1 .032

Continuity Correctionb .431 1 .011

Likelihood Ratio .981 1 .032

Fisher's Exact Test .041 .056

Linear-by-Linear Association .957 1 .038

N of Valid Cases 70

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.50.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value Lower Upper
Odds Ratio for Usia (< 45
1.938 .512 7.330
tahun / >= 45 tahun)
For cohort Kolesterol =
1.341 .796 2.258
normo
For cohort Kolesterol = hiper 1.692 1.305 2.569
N of Valid Cases 70

a-12
Universitas Kristen Krida Wacana