LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI PADA NY.

N DENGAN
DIAGNOSA MEDIS NEOPLASMA OVARY KISTIK (NOK) DI RUANG
RAJAWALI 4B-KANKER WANITA RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disususun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Pembimbing Akademik :

Pembimbing Klinik :

Disusun Oleh :
RULI RAHMAWATI
22020117220139

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XXXI

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FALKUTAS KEDOKTERAAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2018
 PENGKAJIAN GINEKOLOGI

Nama Mahasiswa : Ruli Rahmawati

Tanggal Pengkajian : 21 Mei 2018 pukul 16.00 WIB

Tanggal Operasi : 22 Mei 2018

A. PENGKAJIAN
1. Data Pasien
a. Nama Klien : Ny. N
b. Umur : 60 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Suku Bangsa : Jawa
g. Alamat : Ngetuk RT 02 RW 01 Pati
h. Diagnosa Medik : NOK (Neoplasma Ovary Kistik)
2. Data Penanggung Jawab Pasien
a. Nama Penanggung jawab : Tn. N
b. Umur : 60 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Petani
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Jawa
g. Alamat : Ngetuk RT 02 RW 01 Pati

3. Alasan Kunjungan
a. Alasan Kunjungan
Ny.N mengatakan masuk rumah sakit Dr.Kariadi pada tanggal 20
Mei 2018 pukul 11.00 WIB. Ny.S masuk melalui TPRI. Setelah melakukan
pendaftaran Ny.N diantarkan ke ruang rawat inap Rajawali 4B-Kanker
wanita. Ny.N mengatakan alasan masuk rumah sakit adalah untuk dilakukan
operasi karena sejak + 4 bulan yang lalu klien didiagnosa mengidap kista
ovarium. Sebelumnya pada bulan Januari 2018 Ny.N pernah melakukan
pemeriksaan di RSUD Soewondo Pati dan dilakukan USG, hasil dari
pemeriksaan tersebut adalah terdapat kista dibagian ovarium. Ny.S sempat
dirawat 2 hari di RSUD Soewondo Pati dan dokter pun menyarankan Ny.N
untuk melakukan operasi. Dokter merujuk operasi tersebut dilakukan di
 RSUP Dr.Kariadi Semarang karena faktor keterbatasan alat. Ny.S menjalani
rawat jalan di RSUD Dr. Kariadi selama 3 bulan untuk menunggu antrian
kamar operasi.
b. Keluhan Utama

Pre operasi Post operasi

Klien mengeluh nyeri pada abdomen Klien mengeluh nyeri pada abdomen
bawah bawah
P : Ny.N mengatakan nyeri pada P : Ny.N mengatakan nyeri pada
saat terlalu banyak gerak dan saat bergerak dan berkurang
berkurang dengan tidur dengan istirahat
Q :Ny.N mengatakan nyeri yang
meringkuk
Q :Ny.N mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : Ny.N mengatakan nyeri pada
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : Ny.N mengatakan nyeri pada abdomen bawah dan menyebar
S : Ny.N mengatakan skala nyeri
abdomen bawah dan menyebar
S : Ny.N mengatakan skala nyeri yang dirasakan 5 (VAS 0 -10)
T :Ny.N mengatakan nyeri hilang
yang dirasakan 3 (VAS 0 -10)
T :Ny.N mengatakan nyeri timbul
hilang timbul

4. Status kesehatan atau penyakit saat ini

a. Gejala yang dirasakan :
Ny.N mengatakan sejak 4 bulan yang lalu mengeluhkan perutnya
buncit dan teraba keras, selain itu Ny.N mengeluh nyeri pada perutnya.
Nyeri yang dirasakan oleh Ny.S sering terjadi dan sudah mengganggu
aktivitas sehingga Ny.N melakukan pemeriksaan di RSUD Soewondo
Pati dan dilakukan USG, hasil dari pemeriksaan tersebut adalah terdapat
kista dibagian ovarium. Dokter menyarankan Ny.N untuk melakukan
operasi di RSUP Dr.Kariadi Semarang karena faktor keterbatasan.
 Operasi Salpingo Ooporektomy Unilateral (SOU) dilakukan pada tanggal
22 Mei 2018.
b. Timbulnya gejala
i. Faktor-faktor yang memperbaiki gejala
Ny.N mengatakan nyeri hilang ketika klien sedang tidur
meringkuk.
ii. Faktor-faktor yang memperburuk gejala
Ny.N mengatakan bahwa nyeri bertambah ketika bergerak.
c. Deskripsi Gejala

Pre operasi Post operasi

- Lokasi : Abdomen bawah - Lokasi : Area abdomen bawah
(kuadran 3 dan 4) menyebar menyebar
- Kualitas : Seperti ditusuk-tusuk - Kualitas : Seperti ditusuk-tusu
- Kuantitas : hilang timbul - Kuantitas : Terus menerus

d. Efek pada gaya hidup

Ny.N mengatakan bahwa dengan kondisinya sekarang membuat dirinya
terbatas dalam beraktivitas.

5. Riwayat Ginekologi

a. Karakteristik menstruasi
Ny.N mengatakan periode haid klien tidak teratur. Kadang 1 – 2 bulan.
b. Menarkhe
Ny.N mengatakan haid pertamanya pada usia 14 tahun
c. Periode menstruasi terakhir
Ny.N mengatakan sudah sekitar 10 tahun tidak haid
d. Pengalaman menstruasi
Ny.N mengatakan selama menstruasi klien merasa nyeri dan darah keluar
dengan deras pada hari pertama.
e. Perdarahan tengah siklus : Tidak Pernah
f. Menopause : Ny.N mengatakan sudah menapouse
g. Kontrasepsi : Ny.N mengatakan dulu menggunakan KB pil
h. Usia pada saat kehamilan pertama : 20 th
i. Penyakit menular seksual : Tidak Ada

6. Status Obstetrik : P2A0

7. Riwayat medis masa lalu

a. Penyakit dan pengobatan

Ny.N mengatakan sekitar 10 tahun yang lalu menderita TBC dan

menjalani 12 bulan pengobatan TBC.
b. Alergi
Ny.N mengatakan tidak memiliki alergi apapun baik alergi makanan atau
obat.
c. Penyakit saat kanak-kanak dan imunisasi
Ny.N mengatakan tidak pernah ingat dirawat di rumah sakit saat kanak
kanak. Klien mengatakan bahwa klien tidak mengetahui mengenai
imunisasi yang telah dilakukan pada klien.
d. Penyakit dan pembedahan sebelumnya
Ny.N mengatakan ini pertama kali klien melakukan operasi.

e. Riwayat rawat di rumah sakit sebelumnya :

Pada tahun 2007 – 2008 klien sering keluar masuk rumah sakit untuk
pengobatan TBC

f. Kecelakaan atau cedera

1. Kejadian pencetus : Tidak Ada

2. Disabilitas yang terjadi : Tidak Ada

g. Perilaku beresiko

1. Gaya Hidup

Ny.N mengatakan jarang mengkonsumsi makanan cepat saji.

Namun sesekali klien mengkonsumsi mie instan dan ayam crispy
yang dibawakan anaknya.

2. Konsumsi Kafein

Ny.N mengatakan tidak terlalu suka dengan kopi, dalam sebulan

Ny.N mengkonsumsi kopi 1-2 kali.

3. Merokok
Ny.N mengatakan tidak pernah merokok.
4. Alkohol
Ny.N mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol
5. Obat-obatan
 Ny.N mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
terlarang kecuali obat berdasarkan resep dokter untuk proses
penyembuhan.
6. Praktik seks tidak aman
Ny.N mengatakan tidak pernah mengikuti praktik seks bebas.
Ny.N hanya memiliki 1 suami dan usia pernikahan 41 tahun.
h. Riwayat kekerasan/penganiayaan
Ny.N mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dalam bentuk
fisik ataupun tindakan asusila.

8. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit Keturunan

Ny.N mengatakan dari keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan klien. Tidak ada riwayat hipertensi, asma, dan
diabetes mellitus.

b. Penyakit saati ini dalam keluarga

Penyakit saat ini yang dialami keluarga adalah batuk dan flu ringan saja.

c. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga

Ny.N mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jiwa dalam keluarga

d. Genogram keluarga

Tn.N
Ny.N (60)
(60)

Tn.S ( Tn.S
40 ) (37)
Keterangan :

: laki – laki : Laki-laki meninggal

: perempuan : garis keturunan

: garis perkawinan : tinggal serumah

9. Riwayat Psikososial

a. Koping individu
1) Kesadaran diri dan harga diri
Ny.N mengatakan selama di rumah sakit klien mengatakan selalu
didampingi oleh suami dan anak dan menantunya. Klien mengatakan
berusaha menerima dengan ikhlas dan sabar terhadap kejadian yang
dialaminya. Klien mengatakan tidak akan memikirkan masalah dengan
berlebih, semua masalah diserahkan pada Allah SWT. Klien
mengatakan bahwa selalu berdoa supaya diberikan kesembuhan

2) Penatalaksanaan stress

Ny.N mengatakan jika mengalami suatu masalah, klien bercerita kepada

suami dan anaknya, serta tidak lupa Ny.N selalu berdoa kepada Allah
SWT. Ny.N mengatakan berusaha untuk ikhlas dan sabar

3) Penyalahgunaan zat

Ny.N mengatakan tidak pernah menggunakan zat-zat terlarang

10. Pola Kesehatan

1) Nutrisi

Nutrisi Pre Operasi Post operasi

A BB = 46 kg BB = 46 kg
TB = 163 cm TB = 163 cm
(Antropometri)
IMT : 17,35 IMT : 17,35
B (Biokimia) Hb = 10,5 g/dl Hb =
 Er = 3.92 10^6/ul Er =
Hct = 32% Hct =
C (Klinis) ii. - Ny.S tampak vi. - Ny.S tampak lemas
vii. - Konjungtiva
lemas
iii. - Konjungtiva anemis
viii. – Bibir tampak
anemis
iv. - Mukosa bibir sianosis
ix. - Mukosa bibir
kering
v. - Turgor kulit kering
- Turgor kulit elastis
elastis
D (Diet)

Keluhan Klien mengatakan hanya makan 2 -3 sendok saja karena

merasa perutnya penuh/begah
Cairan Pre Operasi Post Operasi
Intake / 24 jam Minum = 1200 cc Minum = 200 cc
Parenteral = 1500 cc Parenteral = 3000 cc
Total 2700 3200
Output / 24 jam Urine = 1700 cc Urine = 2100 cc
IWL = 690 cc IWL = 690 cc
Feses = 200 cc Feses = 200 cc
Drain : - Drain : -
Total 2590 2990
Balance cairan 2700 – 2590 = +110 3200 – 2990 = +210

2) Higiene diri

Ny.N mengatakan selama dirumah sakit disibin oleh keluarga klien

setiap pagi.

3) Aktivitas dan latihan

Pre operasi : Sebagian aktivitas klien dilakukan mandiri

Post operasi : Aktivitas yang dilakukan oleh Ny.N dibantu oleh
keluarga dan perawat.

Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum V 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi V 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri
(grooming) V 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) V 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB
(bladder) V 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK
(bowel) V 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer V 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas V 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan
toilet V 0 : Tergantung bantuan orang lain
 1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa
hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun
tangga V 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 8 (Ketergantungan berat )
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik. Yogyakarta:
Deepublish.
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

4) Rekreasi

Ny.N mengatakan rekreasi yang bisa dilakukan disaat klien di

rumah sakit adalah mengobrol dengan keluarga dan teman teman
sekamarnya. Klien juga merasa senang saat ada kerabat yang
menjenguknya

11. Spiritual

Ny.N merupakan seorang muslim. Ny.N mengatakan selama

dirumah sakit melakukan sholat 5 waktu dengan cara berbaring diatas
tempat tidur. Ny.N juga selalu berdoa kepada Allah SWT untuk segera
diberikan kesembuhan.

12. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : composmentis, tampak lemas dan GCS 15
(E4V5M6)

b. Vital sign :

Pre Operasi Post Operasi

- TD : 120/70 mmHg - TD : 110/70 mmHg

- S : 36,4 C - S : 36,8 C
- N : 83 x/menit - N : 91 x/menit
- RR : 20 x/menit - RR : 18 x/menit

c. Head to toe
1) Kepala
 Inspeksi
Bentuk kepala mesocephal, tidak ada lesi, kulit kepala tampak
berminyak, rambut lurus, berwarna hitam dan rambut tampak
dikuncir.
 Palpasi
Tidak ada benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
2) Mata
 Inspeksi
Mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks mata terhadap cahaya normal dan
tidak menggunakan alat bantu penglihatan, gerakan bola mata
seimbang antara kanan dan kiri
 Palpasi
Tidak ada pembesaran massa dan tidak terdapat nyeri tekan

3) Hidung
 Inspeksi
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan dari
hidung, penciuman normal, dan tidak ada gerakan cuping hidung.
 Palpasi
Tidak ada benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
4) Mulut
 Inspeksi
Bentuk bibir simetris, tidak ada lesi, mukosa bibir kering, tidak
terdapat bau mulut, tidak ada sariawan
 Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
5) Leher
 Inspeksi
Bentuk leher normal, tidak ada lesi, reflex menelan baik, tidak ada
nyeri saat menelan, tidak terdapat benjolan.
 Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid
6) Dada dan paru-paru
 Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, pengembangan dada simetris
 Palpasi
Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan dan taktil
fremitus teraba seimbang pada kedua sisi.
 Perkusi
Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru.
 Auskultasi
Terdengar suara napas vesikuler

7) Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat dan tidak ada lesi.
 Palpasi
Ictus cordis teraba di intercostal V midclavikula sinistra, tidak
terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
 Perkusi
Terdengar bunyi pekak. Batas kiri jantung ICS 2 sternal kiri, ICS 4
sternal kiri dan batas kanan ICS 2 sterna kanan dan ICS 4 mid
axilla
 Auskultasi
Terdengar suara jantung S1 lub dan S2 dub dan tidak terdengar
adanya suara jantung tambahan.
8) Abdomen
Pre Operasi
 Inspeksi
Perut Ny.N tampak sedikit membuncit, tidak ada lesi
 Auskultasi
Bising usus terdengar 10 x/menit
 Palpasi
Terdapat nyeri tekan diabdomen bagian bawah, teraba keras pada
abdomen kuadran 3
 Perkusi
 Suara redup/dulnes
Post Operasi
 Inspeksi
Tampak luka post operasi vertical + 15 cm ( dari pusat hingga
pertengahan simfisis pubis)
 Auskultasi
Bising usus terdengar 6 x/menit

 Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah
 Perkusi
Suara redup/dulnes
9) Genetalia
Area kelamin Ny. N tampak bersih, tidak tampak adanya luka, tidak
tampak adanya perdarahan. Terpasang selang kateter post operasi
10) Ekstrimitas
Atas:
 Kulit klien berwarna coklat sawo, lembab, tidak ada lesi, tidak ada
edema, tidak ada sianosis, turgor kulit elastis, kuku tampak bersih.
Klien terpasang infus RL di tangan sebelah kanan dan DL 5% pada
tangan kiri (post op), terpasang CVC pada bahu kiri.
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik, tidak ada massa, kekuatan
otot 5/5
Bawah :
 Kulit klien berwarna coklat sawo matang, lembab, tidak ada lesi,
tidak ada edema, tidak ada sianosis, turgor kulit elastis, kuku
tampak bersih.
 Tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik, tidak ada massa, kekuatan
otot 5/5
13. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 20 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket

HEMATOLOGI
Hematologi paket
Hemoglobin 10.5 g/dl 12.00 – 15.00 L
Leukosit 7,9 10^3/ul 3,6 – 11.00 H
Eritrosit 3,92 10^6/uL 4.4 – 5.9
Hematokrit 32 % 35 – 47 L
MCV 81,6 fL 76 – 96 L
MCH 26,8 Pg 27.00 – 32.00 L
MCHC 32,8 g/dl 29.00 – 36.00
Trombosit 392 10^3/ul 150 – 400
RDW 14,8 % 11,60 – 14,80 H
MPV 9,02 fL 4.00 – 11.00
KIMIA KLINIK H
Glukosa Sewaktu 172 Mg/dL 80 – 160
SGOT 35 U/L 15 -34 H
SGPT 10 U/L 15 – 60 L
Ureum 17 Mg/dl 15 – 39
Kreatinin 1.5 Mg/dl 0.60 – 1.30 H
ELEKTROLIT
Natrium 133 Mmol/L 136 – 145 L
Kalium 3.4 Mmol/L 3.5 – 5.1 L
Chlorida 99 Mmol/L 98 – 107
IMMUNOSEROLOGI
HbsAg <0.10 NEGATIF
PTT
Waktu prothrombin 10.4 Detik 9.4 – 11.3
PPT Kontrol Pertial 11.1 detik
PTTK
Waktu Thromboplastin 31.9 Detik 27.7 – 40.2
APTT Kontrol 30.9 Detik

Jenis Pemeriksaan : USG Abdomen

Tanggal : 16 Maret 2018
Kesan :
1. Liver : tak ada hepatomegaly, tak ada nodul, vena aorta
dan vena hepatika tak melebar
2. Vesika felea : bentuk dan besar normal, dinding tak menebal,
taka da batu
3. Pankreas : struktur normal, taka da klasifikasi, duktus tak melebar
4. Lien : taka da splenomegaly
5. Ves Urinaria : dinding tak menebal, tak tampak batu atau massa
intravesikal
 6. Uterus : Antefleksi, bentuk dan ukuran normal, tampak
lesi anekoi pada supra pubik size 7.9 x 8.6 cm
Kesimpulan : Susp. Kistoma Ovarii

14. Terapi yang diberikan

No Nama Obat Dosis Rute

1. Infus RL 20 tpm Parenteral
2. Infus DL 5% 20 tpm Parenteral
3. Infus NaCl 0,9 % 20 tpm Parenteral
4. Ceftriaxone 2gr/24 jam IV
5. Asam traneksamat 500 mg/8jam IV
6. Bupivacain 3cc/jam IV
7. Ketorolac 30 mg/ 8 jam IV
8. Ranitidin 50 mg / 8 jam IV
10 ANALISA DATA
Nama pasien (inisial) : Ny. N
Rekam Medis : C686727
Dx Medis : NOK

NO HARI/TGL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

Pre Operasi
1. Senin, 21 DS : Nyeri Kronis Infiltrasi Tumor
Mei 2018 - P : Ny.N mengatakan nyeri pada saat ( 00133) ( Neoplasma Ovary
Kistik)
terlalu banyak gerak dan berkurang dengan
tidur meringkuk
- Q :Ny.N mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
- R : Ny.N mengatakan nyeri pada abdomen
bawah dan menyebar
- S : Ny.N mengatakan skala nyeri yang
dirasakan 3 (VAS 0 -10)
- T :Ny.N mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan perutnya buncit dan nyeri
sejak + 4 bulan yang lalu
DO :
- TD : 120/70 mmHg
- S : 36,4 C
- N : 83 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Perut tampak sedikit membuncit
 - Abdomen kuadran 4 teraba keras
- Hasil pemeriksaan gynecology ultrasound
: tampak hypoechoic mass di adnexa size
11.21 x 10.26 x 9.17 cm

2. Senin, 21 DS : Ketidakseimbangan Faktor biologis

- Klien mengatakan hanya makan 2 -3 nutrisi : kurang dari (Infiltrasi tumor)
Mei 2018
kebutuhan tubuh
sendok saja karena merasa perutnya
(00002)
penuh/begah
- Klien mengatakan perutnya buncit dan
nyeri sejak + 4 bulan yang lalu
- Klien mengatakan nyeri abdomen skala 3
(VAS 1-10), hilang timbul
DO :
- Hb = 10,5 g/dl
- Er = 3.92 10^6/ul
- Hct = 32%
- IMT = 17.35
- Ny.S tampak lemas
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit elastis
Post Operasi
3. Selasa, 22 DS : Nyeri akut Agen cedera fisik :
Mei 2018 - P : Ny.N mengatakan nyeri pada (00132) luka post operasi
saat bergerak dan berkurang dengan pengangkatan kista
 istirahat
- Q :Ny.N mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- R : Ny.N mengatakan nyeri pada
abdomen bawah dan menyebar
- S : Ny.N mengatakan skala nyeri
yang dirasakan 5 (VAS 0 -10)
- T :Ny.N mengatakan nyeri hilang
timbul

DO :
- TD : 110/70 mmHg
- S : 36,8 C
- N : 91 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Tampak luka post operasi vertical + 15
cm ( dari pusat hingga pertengahan
simfisis pubis)

4 Selasa, 22 DS : Resiko Infeksi (00004) Prosedur Invasif (SOU

Mei 2018 - P : Ny.N mengatakan nyeri pada + AF NOK )
saat bergerak dan berkurang dengan
istirahat
- Q :Ny.N mengatakan nyeri yang
 dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- R : Ny.N mengatakan nyeri pada
abdomen bawah dan menyebar
- S : Ny.N mengatakan skala nyeri
yang dirasakan 5 (VAS 0 -10)
- T :Ny.N mengatakan nyeri hilang
timbul
DO :
- TD : 110/70 mmHg
- S : 36,8 C
- N : 91 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Tampak luka post operasi vertical + 15
cm ( dari pusat hingga pertengahan
simfisis pubis)
- Balutan luka tampak bersih

11 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor (Neoplasma Ovary Kistik ) ( 00133 : NANDA 2015 – 2017)
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (infiltrasi tumor) ( 00002 :
NANDA 2015 – 2017 )
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka post operasi pengangkatan kista) ( 00132 : NANDA 2015 –
2017)
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ( SOU + AF NOK ) (00004 : NANDA 2015 – 2017 )
12 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien (inisial) : Ny. N
Rekam Medis : C686727
Dx Medis : NOK

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC : Pain Management
dengan infiltrasi tumor keperawatan 3 x 24 jam masalah 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
(Neoplasma Ovary Kistik ) keperawatan nyeri kronis dapat komprehensif termasuk
( 00133 : NANDA 2015 – teratasi dengan kriteria hasil: lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi.kua
2017) litas dan faktor presipitasi
NOC : Pain Control (1605 )
2. Observasi reaksi non verbal dari
1. Klien dapat mengenali
ketidaknyamanan
nyeri
2. Klien mampu 3. Ajarkan teknik non farmakologi
mendeskripsikan faktor 4. Evaluasi keefektifan control nyeri
penyebab nyeri 5. Tingkatkan istiahat
3. Klien melaporkan
pengurangan skala nyeri
dari 3 menjadi 1
4. Klien dapat mengurangi

2 Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor
biologis (infiltrasi tumor)
( 00002 : NANDA 2015– 2017)
3 Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisik (luka post
operasi pengangkatan kista)
(00132 : NANDA 2015 – 2017)
nyeri dengan teknik non
farmakologis
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
masalah Ketidakseimbangan
nutrisi dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
NOC : Nutriional Status : Food
and Fluid intake(1008)
1. Klien mampu
menghabiskan porsi
makan dari RS
2. Klien tidak mual dan
muntah
3. Klien tidak lemas
4. Tidak ada tanda tanda mal
nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam masalah
keperawatan nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
NOC : Pain Control (1605 )
NIC
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan klien untuk meningkatkan
asupan protein dan vit.C
4. Monitor adanya mual dan muntah
Nutrition Monitoring
5. Monitor adanya penurunan berat badan
6. Monitor membrane mukosa
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor adanya pucat pada konjungtiva
NIC : Pain Management
6. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi.kua
litas dan faktor presipitasi

4 Resiko Infeksi berhubungan
dengan prosedur invasif ( SOU
+ SF ) (00004 : NANDA 2015 – infeksi dapat teratasi dengan
2017 )
1. Klien dapat mengenali 7. Observasi reaksi non verbal dari
nyeri ketidaknyamanan
2. Klien mampu
8. Ajarkan teknik non farmakologi
mendeskripsikan faktor
9. Evaluasi keefektifan control nyeri
penyebab nyeri
10. Tingkatkan istiahat
3. Klien melaporkan
NIC : Analgesic Administration
pengurangan skala nyeri
11. Kolaborasi pemberian analgesic
dari sedang (5) menjadi
12. Cek instruksi dokter tentang jenis
ringan ( 1-3)
4. Klien dapat mengurangi obat,dosis dan frekuensi
nyeri dengan teknik non 13. Cek riwayat alergi
farmakologis 14. Pilih rute pemberian
5. TTV dalam rentang
15. Monitor TTV sebelum dan sesudah
normal
pemberian analgesik pertama kali
16. Berikan analgesik tepat waktu
Setelah dilakukan tindakan NIC :Incision Site Care
keperawatan selama 3 x 24 jam.
1. Jelaskan prosedur perawatan luka pada
Masalah keperawatan Resiko
klien dan keluarga
kriteria hasil :
2. Inspeksi adanya kemerahan, bengkak
NOC : Wound Healing : Primary
Intention (1102) atau tanda- tanda eviseration
1. Tepi luka jelas
3. Catat karakteristik eksudat yang keluar
2. Tidak ada eksudat
dari luka insisi
 purulent pada luka 4. Monitor proses penyembuhan luka
3. Luka tidak bau
5. Bersihkan luka dengan normal saline
4. Tidak ada kemerahan
atau cairan pembersih nontoksik
sekitar luka
5. Leukosit dalam rentang 6. Bersihkan dari area bersih ke area luar
normal 7. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
6. Tidak ada peningkatan
8. Gunakan alat dan bahan steril untuk
suhu
perawatan luka
9. Berikan balutan yang lembab untuk
menutup luka
10. Ganti balutan secara berkala
11. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menjaga balutan agar tetap kering
12. Ajarkan pasien dan keluarga tentang
tanda-tanda infeksi pada luka

13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien (inisial) : Ny. N
Rekam Medis : C686727
Dx Medis : NOK

Tanggal No.Dx Jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD

21/5/2018 1 19.00 Melakukan pengkajian nyeri S:
 - P : Ny.N mengatakan nyeri pada
saat terlalu banyak gerak dan
berkurang dengan tidur meringkuk
- Q :Ny.N mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- R : Ny.N mengatakan nyeri pada
abdomen bawah dan menyebar
- S : Ny.N mengatakan skala nyeri
yang dirasakan 3 (VAS 0 -10)
- T :Ny.N mengatakan nyeri hilang
timbul
O : Klien tampak lemas
1 19.10 Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas S : Klien mengatakan mengerti yang
dalam diajarkan perawat
O : Klien dapat memperagakan teknik
relaksasi nafas dalam dengan benar
1 19.15 Memotivasi klien untuk menggunakan S : Klien mengatakan bersedia
O : klien tampak kooperatif
teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri
datang
2 20.30 Mengkaji kebutuhan nutrisi klien S:
- Klien mengatakan tidak
menghabiskan makanannya
karena perutnya terasa begah saat
makanan masuk
- Klien mengatakan tidak memiliki
alergi makanan
- Klien mengatakan minum air
putih + 6 gelas hari ini
- Klien mengatakan masih merasa
lemas
O:
- klien tampak lemah
- Konjungtiva anemis
- mukosa bibir kering
2 20.35 Memberikan cairan RL 20 tpm IV S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
1 20.50 Mengatur posisi klien agar nyaman S : Klien mengatakan lebih nyaman jika
head up 30
O : Klien tampak sudah mengantuk
1 20.55 Menganjurkan klien untuk istirahat S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
 1 21.00 Memonitor TTV klien S : Klien mengatakan bersedia
O:
- TD : 120/70 mmHg
- S : 36,4 C
- N : 83 x/menit
- RR : 20 x/menit

22/5/2018 3 21.30 Melakukan pengkajian nyeri S:

- P: Ny.N mengatakan nyeri pada
saat bergerak dan berkurang
dengan istirahat
- Q :Ny.N mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- R : Ny.N mengatakan nyeri pada
abdomen bawah dan menyebar
- S : Ny.N mengatakan skala nyeri
yang dirasakan 5 (VAS 0 -10)
- T :Ny.N mengatakan nyeri hilang
timbul

O:

- TD : 110/70 mmHg
- S : 36,8 C
- N : 91 x/menit
- RR : 18 x/menit
4 21.40 Memeriksa balutan luka post op S : Klien mengatakan nyeri pada luka
post op
O:
- Tampak balutan luka pada pusat
sampai pertengahan simfisis pubis
( 15 cm )
- Balutan tampak bersih dan kering
21.43 Menanyakan keluhan selain nyeri S : Klien mengatakan mual dan lemas
O : klien tampak lemah
2 21.45 Menganjurkan klien untuk minum sedikit S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien minum air putih tanpa tersedak
demi sedikit
dan muntah
2 21.50 Memberikan terapi infus DL 5 % dan RL 20 S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
tpm
4 22.00 Memberikan injeksi asam traneksamat 500 S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
mg IV
3 22.02 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
2 22.03 Memberikan injeksi ranitidine 50 mg IV S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
3 22.04 Memberikan injeksi bupivacaine melalui S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
epidural
2 22.06 Memberikan posisi head up 30 S : Klien mengatakan nyaman dengan
posisinya
O : Klien kooperatif
 2,4 00.00 Mengambil sample darah IV untuk uji S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien tampak kesakitan saat ditusuk
laboratorium
jarum
23/5/2018 3 00.05 Menganjurkan klien untuk meningkatkan S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien tampak mencoba memejamkan
istirahat
matanya
4 05.50 Melakukan skin tes untuk antibiotic S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien tampak kesakitan saat ditusuk
Ceftriaxone
jarum
4 05.00 Memberikan injeksi asam traneksamat 500 S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
mg IV
3 05.01 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
2 05.02 Memberikan injeksi ranitidine 50 mg IV S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
3 05.03 Memberikan injeksi bupivacaine melalui S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
epidural
4 05.05 Memonitor adanya tanda alergi antibiotik S : Klien mengatakan tidak merasa gatal
atau panas
O : tidak tampak kemerahan pada area IC
4 05.07 Memberikan injeksi ceftriaxone 2 gr S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
melalui IV
05.40 Menshibin klien dan menganjurkan klien S : Klien mengatakan bersedia
O : balutan tampak kering dan bersih
untuk menjaga balutan luka tetap kering dan
bersih
 3 06.00 Memonitor tanda tanda vital S : Klien mengatakan bersedia
O:
- TD : 110/70 mmHg
- S : 36,8 C
- N : 91 x/menit
- RR : 18 x/menit

2 06.30 Memotivasi klien untuk menghabiskan diit S : Klien mengatakan masih lemas dan
dari rumah sakit sedikit mual
O : Klien tampak lemah

2 06.34 Memotivasi klien untuk makan sedikit tapi S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
sering
2 06.45 Mengganti terapi infus DL 5 % dengan S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
NaCl 0,9 %
24/5/2018 3 08.30 Melakukan pengkajian nyeri S:
- P : Ny.N mengatakan nyeri pada
saat bergerak dan berkurang
dengan istirahat
- Q :Ny.N mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- R : Ny.N mengatakan nyeri pada
abdomen bawah dan menyebar
- S : Ny.N mengatakan skala nyeri
yang dirasakan 3 (VAS 0 -10)
- T :Ny.N mengatakan nyeri hilang
timbul
 O : TD : 130/80 mmHg

- S : 36,6 C
- N : 86 x/menit
- RR : 18 x/menit

4 08.40 Memeriksa balutan luka post op S : Klien mengatakan nyeri pada luka
post op
O:
- Tampak balutan luka pada pusat
sampai pertengahan simfisis pubis
( 15 cm )
- Balutan tampak bersih dan kering
3 12.00 Memonitor tanda tanda vital S : Klien mengatakan bersedia
O :TD : 130/70 mmHg
- S : 36,6 C
- N : 86 x/menit
- RR : 18 x/menit
2 12.05 Memotivasi klien untuk menghabiskan diit S : Klien mengatakan mual sudah
dari rumah sakit berkurang
O : Klien tampak lemah
4 13.00 Memberikan injeksi asam traneksamat 500 S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
mg IV
3 13.01 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
2 13.02 Memberikan injeksi ranitidine 50 mg IV S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
3 13.03 Memberikan injeksi bupivacaine melalui S : Klien mengatakan bersedia
 epidural O : Klien kooperatif
4 13.05 Memonitor adanya tanda alergi antibiotik S : Klien mengatakan tidak merasa gatal
atau panas
O : tidak tampak kemerahan pada area IC
4 13.07 Memberikan injeksi ceftriaxone 2 gr S : Klien mengatakan bersedia
O : Klien kooperatif
melalui IV
2 14.00 Mengkaji kebutuhan nutrisi klien S:
- Klien mengatakan menghabiskan
1 porsi bubur dan 1 gelas susu
- Klien mengatakan minum air
putih + 6 gelas hari ini
- Klien mengatakan mual
berkurang
O:
- klien tampak lemah
- Konjungtiva tidak anemis
- mukosa bibir lembab

14. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien (inisial) : Ny. N
Rekam Medis : C686727
Dx Medis : NOK

No Tanggal/ Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi TTD

1 21/5/2018 Nyeri kronis S: Ruli

21.10 WIB - P : Ny.N mengatakan nyeri pada saat terlalu banyak gerak dan
berhubungan dengan
 infiltrasi tumor berkurang dengan tidur meringkuk
- Q :Ny.N mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
(Neoplasma Ovary
- R : Ny.N mengatakan nyeri pada abdomen bawah
Kistik ) ( 00133 : - S : Ny.N mengatakan skala nyeri yang dirasakan 1 (VAS 0 -10)
- T :Ny.N mengatakan nyeri hilang timbul
NANDA 2015 – 2017)
- Klien mengatakan perutnya buncit dan nyeri sejak + 4 bulan
yang lalu
- Klien mengatakan nyeri berkurang dengan relaksasi nafas dalam
O:
- Klien dapat mempraktikkan relaksasi nafas dalam dengan
baik
- TD : 110/70 mmHg
- S : 36,4 C
- N : 83 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Perut tampak sedikit membuncit
- Abdomen kuadran 4 teraba keras
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

2 21/5/2018 Ketidakseimbangan S:
21.10 WIB - Klien mengatakan hanya makan 2 -3 sendok saja karena
nutrisi : kurang dari
merasa perutnya penuh/begah
kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan perutnya buncit dan nyeri sejak + 4 bulan
berhubungan dengan
yang lalu
faktor biologis - Klien mengatakan nyeri abdomen skala 1 (VAS 1-10), hilang
(infiltrasi tumor) timbul
( 00002 : NANDA O:
- Hb = 10,5 g/dl
 2015– 2017) - Er = 3.92 10^6/ul
- Hct = 32%
- IMT = 17.35
- Ny.S tampak lemas
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit elastis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya penurunan berat badan
2. Monitor membrane mukosa
3. Monitor turgor kulit
4. Monitor adanya pucat pada konjungtiva
5. Kolaborasi pemberian anti mual
3 23/5/2018 Ketidakseimbangan S:
- Klien mengatakan masih mual
nutrisi : kurang dari
- Klien mengatakan sudah menghabiskan ½ porsi bubur dan 1
kebutuhan tubuh
gelas susu
berhubungan dengan - Klien mengatakan nyeri abdomen post operasi skala 4 (VAS
faktor biologis 1-10), hilang timbul
O:
(infiltrasi tumor)
- Hb = 9,2 g/dl
( 00002 : NANDA
- Er = 3.72 10^6/ul
2015– 2017) - Hct = 27.5 %
- IMT = 17.35
- Ny.S tampak lemas
- Konjungtiva anemis
 - Mukosa bibir kering
- Turgor kulit elastis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya penurunan berat badan
2. Monitor membrane mukosa
3. Monitor turgor kulit
4. Monitor adanya pucat pada konjungtiva
5. Kolaborasi pemberian anti mual
4 23/5/2018 Nyeri akut S:
berhubungan dengan - P : Ny.N mengatakan nyeri pada saat bergerak dan berkurang
agen cedera fisik (luka dengan istirahat
- Q :Ny.N mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
post operasi - R : Ny.N mengatakan nyeri pada abdomen bawah
pengangkatan kista) - S : Ny.N mengatakan skala nyeri yang dirasakan 4 (VAS 0 -10)
(00132 : NANDA 2015 - T :Ny.N mengatakan nyeri hilang timbul
– 2017) O:
- TD : 110/70 mmHg
- S : 36,8 C
- N : 91 x/menit
- RR : 18 x/menit
-Tampak luka post operasi vertical + 15 cm ( dari pusat
hingga pertengahan simfisis pubis)
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi.kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik non farmakologi
4. Kolaborasi pemberian analgesic
5. Evaluasi keefektifan control nyeri
6. Tingkatkan istiahat
5 23/5/2018 Resiko Infeksi S:
berhubungan dengan - P: Ny.N mengatakan nyeri pada saat bergerak dan berkurang
prosedur invasif ( SOU dengan istirahat
- Q :Ny.N mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
+ SF ) (00004 :
tusuk
NANDA 2015 – 2017 )
- R :Ny.N mengatakan nyeri pada abdomen bawah
- S : Ny.N mengatakan skala nyeri yang dirasakan 4 (VAS 0-10)
- T :Ny.N mengatakan nyeri hilang timbul
O:
- TD : 110/70 mmHg
- S : 36,8 C
- N : 91 x/menit
- RR : 18 x/menit
 - Tampak luka post operasi vertical + 15 cm ( dari pusat
hingga pertengahan simfisis pubis)
- Balutan luka tampak bersih
- Leukosit : 12.9 x 103/uL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Jelaskan prosedur perawatan luka pada klien dan keluarga
2. Inspeksi adanya kemerahan, bengkak atau tanda- tanda
eviseration
3. Catat karakteristik eksudat yang keluar dari luka insisi
6 24/5/2018 Ketidakseimbangan S:
- Klien mengatakan masih mual
nutrisi : kurang dari
- Klien mengatakan sudah menghabiskan 1 porsi bubur dan 1
kebutuhan tubuh
gelas susu
berhubungan dengan - Klien mengatakan nyeri abdomen post operasi skala 3 (VAS
faktor biologis 1-10), hilang timbul
O:
(infiltrasi tumor)
- Hb = 11,9 g/dl
( 00002 : NANDA
- Er = 4.3 10^6/ul
2015– 2017) - Hct = 35.4 %
- Konjungtiva tidak anemis
- Mukosa bibir lembab
- Turgor kulit elastis
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
7 24/5/2018 Nyeri akut S:
- P : Ny.N mengatakan nyeri pada saat bergerak dan berkurang
 berhubungan dengan dengan istirahat
- Q :Ny.N mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
agen cedera fisik (luka
- R : Ny.N mengatakan nyeri pada abdomen bawah
post operasi - S : Ny.N mengatakan skala nyeri yang dirasakan 3 (VAS 0 -10)
- T :Ny.N mengatakan nyeri hilang timbul
pengangkatan kista)
(00132 : NANDA 2015 O:
– 2017) -
TD : 130/70 mmHg
-
S : 36,6 C
-
N : 86 x/menit
-
RR : 18 x/menit
-
Tampak luka post operasi vertical + 15 cm ( dari pusat
hingga pertengahan simfisis pubis)
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

8 24/5/2018 Resiko Infeksi S:

berhubungan dengan
prosedur invasif ( SOU
+ SF ) (00004 :
NANDA 2015 – 2017 )
- P: Ny.N mengatakan nyeri pada saat bergerak dan berkurang
dengan istirahat
- Q :Ny.N mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk
- R :Ny.N mengatakan nyeri pada abdomen bawah
- S : Ny.N mengatakan skala nyeri yang dirasakan 3 (VAS 0-10)
- T :Ny.N mengatakan nyeri hilang timbul

O:
- TD : 130/70 mmHg
 - S : 36,6 C
- N : 86 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Tampak luka post operasi vertical + 15 cm ( dari pusat
hingga pertengahan simfisis pubis)
- Balutan luka tampak bersih
- Leukosit : 12.3 x 103/uL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Jelaskan prosedur perawatan luka pada klien dan keluarga
2. Inspeksi adanya kemerahan, bengkak atau tanda- tanda
eviseration
3. Catat karakteristik eksudat yang keluar dari luka insisi