LAPORAN KASUS PADA PASIEN

POST OPERASI CA MAMAE DI

RUANG SOKA

DISUSUN OLEH :
AYU FATMAWATI

Pembimbing Pembimbing
Materi Lapangan

(Ela Susilawati, Skp, Mkep) (…………)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

Jl. Rawa Buntu No. 10, BSD-SERPONG
15318
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST OPERASI CA MAMAE
DIRUANG SOKA

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 30 mei 2018

A. DATA DEMOGRAFI
1. Data klien
 Nama klien : Ny. M
 Umur klien : 54 thn
 Agama : Islam
 Status pernikahan : menikah
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Ciledug
 Ruangan : Soka
 Tanggal masuk RS : 25-mei-2018

2. Data penanggung jawab

 Nama Keluarga pasien : Tn. H
 Umur : 28 thn
 Pendidikan : SMK
 Pekerjaan : wirausaha
 Hub. Dengan pasien : Anak
 Alamat : ciledug
B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Alasan masuk perawatan : karena pasien akan melakukan tindakan operasi
ca mamae
2. Keluhan utama : pasien mengeluh mual muntah setelah dilakukan
operasi
3. Kesehatan sekarang :
 P = apa yang di lakukan pada saat gejala mulai dirasakan: meminum air putih
 Q = seberapa sering merasakan mual : ketika diberikan makanan
 T = kapan keluhan mulai dirasakan : setelah dilakukan operasi
4. Kesehatan masa lalu : tidak ada penyakit apapun
5. Kesehatan keluarga dan lingkungan :
 Penyakit menular dan keturunan dalam keluarga : Tidak ada
 Genogram 3 generasi sebelumnya jika penyakit congenital diketahui : tidak
ada
 Data lingkungan jika diketahui ada penyakit menular/ infeksi : tidak ada
C. DATA BIOLOGIS DAN FISIOLOGIS
1. POLA AKTIFITAS HARIAN
I. Aspek fisik, biologis
a) Sebelum sakit
1) Frekuensi makan : 3 kali sehari
2) Makanan pokok : Nasi
3) Nafsu makan : Baik
 4) Makanan yang disukai : Semua makanan
5) Makanan yang tidak disukai : tidak ada
6) Makanan pantangan : tidak ada
7) Alergi makanan/ minuman : tidak ada
8) BB dan TB 3 bulan terakhir : 68 kg / 165 cm
b) Selama sakit
1) Apakah pasien merasa mual, muntah : iya pasien merasa mual
2) Nafsu makan : tidak baik
3) Ada gangguan menelan : tidak ada
4) Ada gangguan mengunyah : tidak ada
5) Sonde terpasang : tidak ada
II. Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
 Buang Air Besar
1) Frekuensi : 1 kali sehari
2) Waktu : tidak tentu
3) Warna : kuning
4) Konsistensi : biasa
5) Penggunaan pencahar : tidak
 Buang Air kecil
1) Frekuensi : sering
2) Warna : bening
3) Bau : khas
b) Selama sakit
 Buang Air Besar
1) Frekuensi : 1 kali sehari
2) Waktu : tidak tentu
3) Warna : kuning
4) Perdarahan : tidak ada
5) Konsistensi : biasa
6) Penggunaan pencahar : iya
 Buang Air Kecil
1) Frekuensi : sering
2) Waktu : tidak tentu
3) Bau : khas
4) Alat bantu : iya
5) Jumlah : banyak
III. Pola istirahat tidur
a) Sebelum sakit
1) Saat tidur siang : iya malam : iya
2) Lama tidur siang : 1 jam malam : 8 jam
3) Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
4) Kesulitan tidur : tidak ada
5) Penggunaan obat tidur : tidak ada
b) Selama sakit
1) Saat tidur : setelah pemberian obat
2) Lama tidur : tidak tentu
3) Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
4) Kesulitan tidur : iya
 Menjelang tidur : tidak ada
 Saat tidur : tidak nyaman
 5) Penggunaan obat tidur : iya
IV. Pola aktivitas dan latihan
1) Pola bekerja : ibu rumah tangga
2) Olah raga : tidak ada
3) Kegiatan di waktu luang : nonton tv
V. Pola personal hygiene
1) Mandi : 2 kali sehari
2) Kuku : pendek, bersih
3) Genetalia :-
4) Rambut : bersih
5) Sikat gigi : 2 kali sehari
2. PEMERIKSAA FISIK
 Penampilan Umum
1) Kesadaran : compos mentis
2) Tanda tanda vital TD : 140/100 RR : 17 N : 68
S : 36,00
3) Berat badan : 63 kg TB : 165 cm
 Hasil pemeriksaan head to toe
1) Kepala
 Bentuk : simetris
 Kulit kepala : bersih
 Pertumbuhan rambut : merata
 Keluhan : tidak ada
2) Mata
 Ukuran pupil : normal
 Isokor : tidak ada
 Reaksi terhadap cahaya : baik
 Conjungtiva : normal
 Fungsi penglihatan : baik
 Sklera : normal
 Tanda-tanda radang : tidak ada
 Operasi : tidak ada
 Kacamata : tidak ada
 Lensa kontak : tidak ada
3) Hidung
 Reaksi alergi : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
 Sinus : tidak ada peradangan
 Mukosa : normal
 Kelainan : tidak ada
4) Mulut dan tenggorokan
 Bibir : kering
 Gigi : tidak ada gangguan
 Lidah : normal
 Reflek menelan : normal
 Tonsil : normal
5) Telinga
 Bentuk : simetris
 Kebersihan : baik
 Pendengaran : baik
 Cairan yang keluar : tidak ada
 6) Leher
 Bentuk : simetris
 Pembesaran getah bening: iya
 Kelainan : tidak ada
7) Dada / Thorax
 Bentuk : simetris
 Mamae : tidak normal
 Bising paru : tidak ada
 Pola nafas : normal
 Nyeri nafas : tidak ada
 Batuk darah : tidak ada
8) Abdomen
 Bentuk : simetris
 Turgor : kering
 Nyeri tekan : tidak ada
 Keluhan : mual
9) Genetalia : tidak terkaji
10) Ekstremitas
 Ekstremitas atas
 Bentuk : simetris
 Kelainan jari : tidak ada
 ROM : normal
 Kelembapan kulit : kering
 Pembengkakan : tidak ada
 Ekstremitas bawah
 Bentuk : simetris
 ROM : normal
 Pembengkakan : tidak ada
 Kelembapan kulit : kering
D. DATA PSIKOLOGIS
 Stastus emosional : pasien terlihat murung
 Konsep diri : pasien mengatakan sudah lega karna sudah di operasi
Jadi pasien tidak akan mengalami sesak nafas dan nyeri lagi.
Hanya saja pasien merasa malu karna hanya memilki 1
payudara saja dan enggan untuk berbicara dengan orang
sekitar.
 Stressor : jangka panjang karna pasien harus merasakan sesak nafas
dan nyeri dibagian dada sebelum operasi. Dan harus
Menunggu lama untuk dilakukan pengangkatan kanker
payudara.
E. DATA SOSIAL DAN BUDAYA
 Pola komunikasi dan interaksi sosial : baik
 Gaya hidup : baik
 Faktor sosialkultural : baik
F. DATA SPIRITUAL
 Pola religius : pasien rajin melaksana ibadah shalat
 Kepercayaan dan keyakinan : ALLAH
G. DATA PENUNJANG
 Prosedur diagnostik medik : - foto thorax
- Lab
ANALISA DATA
DATA
DS : klien mengatakan
merasa mual setelah
dilakukan operasi
DO:
 berat badan pasien
turun 3 kg
 turgor kulit pasien
kering
 pasien terlihat lemah
DS : klien mengatakan malu
karna hanya memiliki 1
payudara
DO : klien terlihat gelisah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d suplai nutrisi jaringan lain
menurun
2. Gangguan Citra Tubuh b.d pengangkatan Organ
ETIOLOGI PROBLEM
Mensuplai nutrisi ke
jaringan ca meningkat
Nutrisi Kurang dari
Hipermetabolisme ke Kebutuhan
jaringan
Suplai nutrisi jaringan lain
menurun
Berat badan turun
Kanker payudara
Pembedahan Gangguan Citra Tubuh
Pengangkatan organ
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

1 Gangguan Nutrisi Kurang a. Monitor intake makanan a. Memberikan
dari Kebutuhan Tubuh b.d setiap hari, apakah klien informasi tentang
suplai nutrisi jaringan makan sesuai dengan status gizi klien
lain menurun kebutuhan nya. b. Memberikan
b. Timbang ukur berat informasi tentang
Kriteria hasil : badan penambahan dan
 Adanya c. Anjurkan klien untuk penurunan berat
peningkatan berat mengkonsumsi makanan badan
badan sesuai tinggi kalori dengan c. Kalori merupakan
dengan tujuan intake cairan yang sumber energi
 Berat badan ideal adekuat d. Agar klien merasa
sesuai dengan d. Ciptakan suasana makan seperti dirumah
tinggi badan yang menyenangkan e. Mencegah mual
 Mampu misalnya makan dengan muntah , distensi
mengidentifikasi keluarga berlebihan,
kebutuhan nutrisi e. Kontrol faktor lingkungan dyspepsian yang
 Tidak ada tanda seperti bau busuk atau menyebabkan
tanda malnutrisi bising. Hindarkan penurunan nafsu
makanan yang terlalu makan serta
pedas, manis dan asin mengurangi
f. Anjurkan komunikasin stimulus berbahaya
terbuka tentang problem yang dapat
anoreksia yang dialami meningkatkan
klien ansietas .
f. Agar dapat diatasi
secara bersama
sama dengan ahli
gizi
2 Gangguan Citra Tubuh b.d a. Diskusikan arti a. Alat dalam
pengangkatan Organ kehidupan/ perubahan mengidentifikasi/
dengan pasien, mengartikan masalh
Kriteria Hasil : identifikasi persepsi untuk memfokuskan
 Mengindentifikasi situasi/ harapan yang perhatian dan
perasaan dan akan datang intervensi secara
metode koping b. Catat reaksi emosi, konstruktif
untuk persepsi contoh kehilangan, b. Pasien dapat
negatif pada diri depresi, marah. mengalami depresi
sendiri Memungkin pasien untuk cepat setelah
 Berkomunikasi maju pada kecepatan pembedahan atau
dengan orang sendiri reaksi syok dan
terdekat tentang menyangkal.
perubahan peran c. Pertahankan tindkan Penerimaan
yang telah terjadi tenang, meyakinkan. Akui perubahan tak
dan terima dapat dipaksakan,
pengungkapan perasaan dan proses
kehilangan, permusuhan. kehilangan
d. Dorong pasien untuk membutuhkan
menerima situasi pada waktu untuk
tahap yang kecil membaik
e. Dorong pasien/ orang c. Dapat membantu
terdekat untuk saling menghilangkan
mengkomunikasikan takut pasien akan
perasaan kematian. Pasien
dan orang terdekat
perlu untuk
merasakan
dukungan dan tahu
bahwa semua
perasaan tepat
untuk tipe
pengalaman mereka
yang di alami
d. Merasa sehat /
mengalami
kesulitan dalam
mengatasi
gambaran yang
lebih besar tetapi
dapat mengatasi 1
bagian pada saat itu
e. Dapat saling
meningkatkan
dorongan dan
bantuan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX Tanggal dan Implementasi keperawatan Paraf
waktu
Gangguan Nutrisi 30 mei 2018 a. Memonitor intake makanan setiap hari,
Kurang dari 17.00 apakah klien makan sesuai dengan kebutuhan
Kebutuhan Tubuh nya.
b.d suplai nutrisi R: Memberikan informasi tentang status
jaringan lain gizi klien
menurun
17.10 b. Mengkontrol faktor lingkungan seperti bau
busuk atau bising. Hindarkan makanan yang
terlalu pedas, manis dan asin
R: Mencegah mual muntah , distensi
berlebihan, dyspepsian yang menyebabkan
penurunan nafsu makan serta mengurangi
stimulus berbahaya yang dapat
meningkatkan ansietas .

17.20 c. menganjurkan klien untuk mengkonsumsi

makanan tinggi kalori dengan intake cairan
yang adekuat
R: Kalori merupakan sumber energi

18.00 d. Menimbang ukur berat badan

R: Memberikan informasi tentang
penambahan dan penurunan berat badan

Gangguan Citra 30 mei 2018 a. Mendiskusikan arti kehidupan/ perubahan

Tubuh b.d 17.05 dengan pasien, identifikasi persepsi situasi/
pengangkatan Organ harapan yang akan datang
R: Alat dalam mengidentifikasi/ mengartikan
masalh untuk memfokuskan perhatian dan
intervensi secara konstruktif

17.15 b. Mencatat reaksi emosi, contoh kehilangan,

depresi, marah. Memungkin pasien untuk
maju pada kecepatan sendiri
R: Pasien dapat mengalami depresi cepat
setelah pembedahan atau reaksi syok dan
menyangkal. Penerimaan perubahan tak
dapat dipaksakan, dan proses kehilangan
membutuhkan waktu untuk membaik

17.25 c. Mendorong pasien untuk menerima situasi

pada tahap yang kecil
 R: Merasa sehat / mengalami kesulitan
dalam mengatasi gambaran yang lebih besar
tetapi dapat mengatasi 1 bagian pada saat
itu

DX Tanggal dan Evaluasi Paraf

waktu
Gangguan Nutrisi 30 mei 2018 S : pasien mengatakan masih merasakan mual,
Kurang dari 19.30 dan sudah berusaha makan walaupun sedikit
Kebutuhan Tubuh sedikit
b.d suplai nutrisi O: turgor kulit pasien masih terlihat kering dan
jaringan lain masih terlihat lemah
menurun A: masalah belum teratasi
P : lanjut kan intervensi

Gangguan Citra 30 mei 2018 S: pasien mengatakan masih belum terima

Tubuh b.d 20.00 payudara nya diangkat
pengangkatan Organ O: pasien terlihat murung
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

DX Tanggal dan Catatan perkembangan Nama

Waktu perawat
dan TTD
Gangguan Nutrisi 31 mei 2018 S: pasien mengatakan sudah mulai tidak
Kurang dari 15.00 merasakan mual tapi makan nya masih
Kebutuhan Tubuh sedikit sedikit
b.d suplai nutrisi O: turgor kulit pasien sudah terlihat tidak
jaringan lain kering dan berat badan pasien baru 2 kg
menurun A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1 dan 2

S: pasien mengatakan sudah mulai tidak

lemas lagi dan mulai mau makan banyak
19.00 walapun harus di barengi dengan minum
O: turgor kulit pasien sudah lembap dan
berat badan pasien sudah naik 2 kg
 A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan , pasien di perboleh
kan pulang
Gangguan Citra 31 mei 2018 S: pasien mengatakan sudah mulai
Tubuh b.d 16.00 menerima walaupun dengan berat hati
pengangkatan Organ O: pasien masih terlihat murung walaupun
tidak seperti kemarin
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1 dan 3

18.45 S: pasien mengatakan sudah mulai

menerima dengan ikhlas
O: pasien sudah mulai terlihat berbicara
dengan orang sekitar
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan , pasien di
perbolehkan pulang