CHECK LIST

Bantuan Pendidikan (Bansos Bupati Tahun 2017)

Nama : Doni Wiranata

Alamat : Kampung Dempar rt.003 Kec.Nyuatan Kab. Kutai Barat
Pekerjaan :Mahasiswa
Hal Proposal : Beasiswa Tugas Akhir (Skripsi)
No.Hp : 085393693399
Tanggal Menerima Berkas :……………………………………………………………

Syarat- Syarat :
1. Permohonan Pergantian Biaya Pendidikan/Proposal (dijilid) kepada Bpk.
Bupati cq. Kabag Kesrasos
2. Foto Copy KTP NIK.
3. Foto Copy Kartu Mahasiswa NIM:
4. Foto Copy Kartu Keluarga NIK.
5. Foto Copy Buku/ Nomor Rekening Bank Kaltim (legalisir)
An. No.Rek:
6. Rincian Anggaran Biaya Rp.
7. Surat Keterangan Aktif Studi Terakhir dari Fakultas Tahun 2017 (Asli)
8. Foto Copy Kartu Hasil Studi Terakhir (Bagi Mahasiswa)
9. Surat Pernyataan Tidak Menerima Bantuan Pendidikan/Beasiswa dari Pihak
manapun (Bermaterai)
10. Surat Keterangan Tidak Mampu dari petinggi di ketahui dari Kecamatan
(SKTM) Tahun 2017 (Asli)
11. Draft Skripsi Bab I,II dan III (Bagi Bantuan Penyusunan Skripsi)
12. Materai 6000 sebanyak 4 lembar

Catatan / Pertimbangan
Plt.Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
dan Sosial Setkab. Kutai Barat
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Ruslan Hamzah, S.Pd
Penata (III/c)
NIP. 19710208 200502 1 001