Gedung Kementerian Agraria dan Tata

Ruang/Badan Pertanahan Nasional, Jalan

Sisingamangaraja Nomor 2 Kebayoran Baru
Jakarta 12110

FORMULIR VERIFIKASI PENGGUNA APLIKASI SENTUH TANAHKU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………….

NIK : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Email : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Username : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Bidang – bidang tanah yang dimiliki

Nomor
Sertipikat
Nomor Jenis Hak Kota/Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa
(5 Digit
Terakhir)

*Fotocopy KTP dan Sertipikat dilampirkan

*Apabila kolom ini kurang silahkan ditulis di lembar belakang

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan adalah benar dan sesuai dengan fakta sesungguhnya.

.................,....................

Nama Lengkap

( )

 www.atrbpn.go.id
 021-7228901