A.

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Umur : tahun
3. Alamat tempat tinggal :

4. Jenis Kelamin :L / P
5. Lama tinggal di rumah sekarang :
a. 1-3 tahun
b. 3-5 tahun
c. Lebih dari 5 tahun
6. Status Pernikahan:
a. Sudah Menikah
b. Belum Menikah
c. Lainnya
7. Apa pendidikan terakhir saudara?
a. S1
b. D3
c. SMA
d. SMP
e. SD
f. Lainnya….
8. Jumlah Anggota Keluarga: orang
9. Apa pendidikan terkahir kepala keluarga?
a. S1
b. D3
c. SMA
d. SMP
e. SD
f. Lainnya….

B. STATUS EKONOMI
1. Apa pekerjaan Suami/Kepala Keluarga?
a. Pekerjaan tetap (pns/tni/polsri/karyawan swasta/wiraswasta/petani)
b. Pekerjaan tidak tetap (buruh tani/pekerja serabutan/lainnya)
c. Tidak bekerja
2. Apa pekerjaan Istri/Ibu?
3. Berapakah penghasilann rata-rata keluarga per bulan?
a. < 1.000.000,-
b. 1.000.000 s.d 1.999.999
c. 2.000.000 s.d 2.999.999
d. > 3.000.000,-
4. Apa tipe rumah yang saudara miliki?
a. Permanen (tembok dan beton)
b. Semi permanen (kayu, papan dan tembok)
c. Tidak permanen (kayu dan bambu)
5. Dimanakah keluarga melakukan MCK (Mandi, Cuci, Kakus)?
a. di WC rumah
b. di WC Umum
c. di Sungai/Kali
6. Dimanakah keluarga mendapatkan air bersih?
a. Air PAM/Air Sumur Pompa/ Air Sumur Gali/Mata Air terlindungi
b. Air Sungai/Air Kali
7. Kendara Transportasi yang keluarga miliki?
a. Mobil
b. Sepeda Motor
c. Sepeda
d. Tidak ada

C. DAMPAK BENCANA BANJIR

1. Apa rumah anda pernah mengalami banjir?

a. Ya, pernah
b. Tidak pernah
2. Berapa rata-rata air menggenani rumah saat terjadi banjir?
a. < 1 hari
b. 1-3 hari
c. 3-7 hari
d. > 7 hari
3. Berapa kali sering anda mengalami banjir selama setahun?
a. < 3 kali
b. 3-5 kali
c. 5-7 kali
d. > 7 kali
4. Berapa tinggi rata-rata genangan air saat terjadi banjir?
a. <0,2 m
b. 0,2-0,5 m
c. 0,5 - 1 m
d. 1 m -1,5 m
5. Apakah anda berniat untuk pindah dari rumah yang sekarang?
a. Ya
b. Tidak
6. Apa alasan yang menyebabkan anda memilih tetap tinggal di lokasi tempat tinggal anda
sekarang?
a. Dekat dengan tempat kerja
b. Dekat dengan keluarga
c. Sudah lama bermukim di tempat sekarang
d. Susah mencari tempat yang baru
7. Dampak banjir yang mana, yang anda dan kleuarga rasakan? (urutkan berdasarkan prioritas
( ) Kerusakan properti (rumah, kendraan, alat-alat rumah tangga)
( ) Terputusnya akses terhadap utilitas (jalan, air bersih, listrik, alat komunikasi)
( ) Adanya korban jiwa/luka-luka
( ) Timbulnya penyakit
( ) Berkurangnya pendapatan akibat tidak bisa bekerja
8. Dari segi kesehatan, apa yang anda dan keluarga rasakan akibat bencana banjir?
a. Baik-baik saja, biasanya tidak sampai terkena banjir
b. Beberapa anggota keluarga mengalami luka
c. Beberapa anggota keluarga sakit
9. Dari segi kerusakan rumah, apa yang keluarga alami akibat bencana bajir?
a. Rumah tidak mengalami kerusakan
b. Rumah mengalami kerusakan ringan, namun masih bisa ditempati
c. Rumah mengalami kerusakan dan harus diperbaiki
10. Dari segi Ekonomi, apa yang keluarga rasakan akibat bencan banjir?
a. Kerugian materil karena beberapa barang rusak akibat terkena air
b.
11.