Perihal : Permohonan STR

Kepada Yth,
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan
Di
Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : Risa Agustiani
Tempat & Tanggal Lahir : Sukabumi, 06 Agustus 1990
Lulusan Institusi Pendidikan. : D III Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kota Sukabumi
Tahun Lulus : 2011
No. Ijazah : 087/2011
Tempat Kerja : Rumah Sakit Bhakti Medicare Cicurug
Alamat Rumah : Kp. Bangkongreang RT 02 RW 04 Desa Benda
Kecamatan Cicurug Kabupaten Sukabumi JABAR
No. Handphone : 085719264411
Alamat Email : risaagustiani68@gmail.com
Password Email : carissa1234
Nama Ibu Kandung : Imas Siti Sopiah

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR). Sebagai
bahan pertimbangan makan bersama ini saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Surat Tanda Registrasi (STR) asli
2. Bukti bayar PNBP (Disetorkan ke BRI oleh PD IBI)
3. Foto ukuran 4x6 dua lembar latar belakang merah (tidak hasil scan)
4. Foto copy Ijazah dan Transkip Nilai legalisir basah masing-masing dua rangkap
5. Foto copy sertifikat Midwifery Update (MU) masing-masing dua rangkap
6. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA)
7. Foto copy kwitansi lunas iuran wajib tahun berjalan
8. Surat keterangan sehat.
9. Materai 6000
10. Rekomendasi Organisasi Profesi (PD)
11. Surat Keterangan Sehat
12. Foto copy KTP masing-masing dua rangkap
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian/kebijakan ibu/bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

(......................................)