Anda di halaman 1dari 1

QUESTIONER UNTUK PELAYANAN QUESTIONER UNTUK PELAYANAN

PUSKESMAS RANAI PUSKESMAS RANAI


………………………………………………….. …………………………………………………..

1. Apakah anda puas dengan pelayanan di 1. Apakah anda puas dengan pelayanan di
Puskesmas? __________________________ Puskesmas? __________________________

Jika tidak, di ruangan mana anda tidak merasa Jika tidak, di ruangan mana anda tidak merasa
puas? __________________________ puas? __________________________

2. Bila terkait dengan petugas, siapakah nama 2. Bila terkait dengan petugas, siapakah nama
petugas kami tersebut? ______________ petugas kami tersebut? ______________

_________________ _________________

3. Apakah permasalahan yang anda temui? 3. Apakah permasalahan yang anda temui?
____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

4. Tulislah saran anda untuk perbaikan layanan 4. Tulislah saran anda untuk perbaikan layanan
kami kami
_____________________________________ _____________________________________

_____________________________________ _____________________________________

Bila sudah selesai, silahkan masukan ke dalam kotak Bila sudah selesai, silahkan masukan ke dalam kotak
saran. Terima kasih. saran. Terima kasih.

QUESTIONER UNTUK PELAYANAN QUESTIONER UNTUK PELAYANAN


PUSKESMAS RANAI PUSKESMAS RANAI
………………………………………………….. …………………………………………………..

1. Apakah anda puas dengan pelayanan di 1. Apakah anda puas dengan pelayanan di
Puskesmas? __________________________ Puskesmas? __________________________

Jika tidak, di ruangan mana anda tidak merasa Jika tidak, di ruangan mana anda tidak merasa
puas? __________________________ puas? __________________________

2. Bila terkait dengan petugas, siapakah nama 2. Bila terkait dengan petugas, siapakah nama
petugas kami tersebut? ______________ petugas kami tersebut? ______________

_________________ _________________

3. Apakah permasalahan yang anda temui? 3. Apakah permasalahan yang anda temui?
____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

4. Tulislah saran anda untuk perbaikan layanan 4. Tulislah saran anda untuk perbaikan layanan
kami kami
_____________________________________ _____________________________________

_____________________________________ _____________________________________

Bila sudah selesai, silahkan masukan ke dalam kotak Bila sudah selesai, silahkan masukan ke dalam kotak
saran. Terima kasih. saran. Terima kasih.