Anda di halaman 1dari 2

STATUS POLIKLINIK STATUS POLIKLINIK

Nama Nama
Umur Umur
Lk / Pr Lk / Pr
Alamat Alamat
Jl. TB. Simatupang 148. Sunggal, Medan BB / TB Jl. TB. Simatupang 148. Sunggal, Medan BB / TB
Telp.061-8475111 fax 061-8445270 Telp Telp.061-8475111 fax 061-8445270 Telp

Tanggal Anamnesa / Diagnosa Terapi / Anjuran / Kontrol Dr / Paraf Tanggal Anamnesa / Diagnosa Terapi / Anjuran / Kontrol Dr / Paraf

Nomor Nomor
Status Status
STATUS POLIKLINIK STATUS POLIKLINIK
Nama Nama
Umur Umur
Lk / Pr Lk / Pr
Alamat Alamat
Jl. TB. Simatupang 148. Sunggal, Medan BB / TB Jl. TB. Simatupang 148. Sunggal, Medan BB / TB
Telp.061-8475111 fax 061-8445270 Telp Telp.061-8475111 fax 061-8445270 Telp

Tanggal Anamnesa / Diagnosa Terapi / Anjuran / Kontrol Dr / Paraf Tanggal Anamnesa / Diagnosa Terapi / Anjuran / Kontrol Dr / Paraf

FAKTOR PENYULIT / RISTI FAKTOR PENYULIT / RISTI

Toksemia gravidarum KMK Toksemia gravidarum KMK


Plasenta previa BMK Plasenta previa BMK
Solusio plasenta Hidrosefalus Solusio plasenta Hidrosefalus
Penyakit paru Kehamilan ganda Penyakit paru Kehamilan ganda
Penyakit jantung sianotik Kelainan letak janin Penyakit jantung sianotik Kelainan letak janin
Penyakit ginjal & hipertensi Gizi Buruk, 5-L Penyakit ginjal & hipertensi Gizi Buruk, 5-L
Penyakit endokrin / DM Penyakit endokrin / DM
Penyakit infeksi Nomor Penyakit infeksi Nomor
Kelainan darah ibu Status Kelainan darah ibu Status

Anda mungkin juga menyukai