Form Ppi
Form Ppi
VAP: Ventilator Associated Pneumonia, ISK: Infeksi Saluran Kemih, HBV: Hepatitis-B-Virus * coret yg tidak perlu
ASA: American Society of Anesthesiologist.
VAP: Ventilator Associated Pneumonia, ISK: Infeksi Saluran Kemih, HBV: Hepatitis-B-Virus * coret yg tidak perlu
ASA: American Society of Anesthesiologist.
RSU BINA KASIH
Jl. TB. Simatupang No 148 Ruang/Unit : ………………..................
Sunggal - Medan Bulan : .................................
FORMULIR SURVEILANS - B Tahun : .................................
VAP : Ventilator Associated Pneumonia ETT : Endotracheal Tube IVL: Intra Vena Line
CVL : Central Vena Line UC: Urinary Cateter
RSU BINA KASIH
Jl. TB. Simatupang No 148 Ruang/Unit : ………………..................
Sunggal - Medan Bulan : .................................
Tahun : .................................
FORMULIR SURVEILANS - D
FORMULIR BULANAN DATA PEMAKAIAN ALAT & INFEKSI
Tgl Jlh Px ETT CVL IVL UC VAP Bakteremia Plebitis ISK
Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama.
2. Setelah diisi ditabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan.
Formulir C (harian)
1. Formulir C / formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang bersamaan. Beri tanda ceklis
2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D (bulanan).
Formulir D (bulanan)
1. Formulir D (bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari. Beri angka jumlah pasien yang memakai alat
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan sebagai denominator.
RSU BINA KASIH MONITORING HAND HYGIENE
Jl. TB. Simatupang No 148
Sunggal - Medan
Bulan : .................................
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 1 Tahun : .................................
3
RSU BINA KASIH MONITORING MANAJEMEN
Jl. TB. Simatupang No 148 LOUNDRY DAN LINEN
Sunggal - Medan
Bulan : .................................
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 3 Tahun : .................................
IGD
OK
LAB
ICU
NICU-PICU
LT 2, Rg Nuri
LT 3, Rg Mawar
LT 4, Rg Melati
LT 5, Rg Cendrawasih
R. Isolasi
K. Jenazah
RSU BINA KASIH MONITORING PEMBUANGAN
Jl. TB. Simatupang No 148 SAMPAH INFEKSIUS & CAIRAN TUBUH
Sunggal - Medan
Bulan : .................................
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 5 Tahun : .................................
IGD
OK
LAB
ICU
NICU-PICU
LT 2, Rg Nuri
LT 3, Rg Mawar
LT 4, Rg Melati
LT 5, Rg Cendra
R. Isolasi
K. Jenazah
RSU BINA KASIH MONITORING PENANGANAN PEMBUANGAN
Jl. TB. Simatupang No 148 DARAH DAN KOMPONEN DARAH
Sunggal - Medan
Bulan : .................................
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 6 Tahun : .................................
IGD
OK
LAB
ICU
NICU-PICU
LT 2, Rg Nuri
LT 3, Rg Mawar
LT 4, Rg Melati
LT 5, Rg Cendra
R. Isolasi
RSU BINA KASIH MONITORING PENGGUNAAN
Jl. TB. Simatupang No 148 RUANG ISOLASI
Sunggal - Medan
Bulan : .................................
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 7 Tahun : .................................
NICU-PICU
LT 2, Rg Nuri
LT 3, Rg Mawar
LT 4, Rg Melati
LT 5, Rg Cendra
ICU
RSU BINA KASIH MONITORING PERALATAN
Jl. TB. Simatupang No 148 KADALUWARSA
Sunggal - Medan
Unit : ..........................................................
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 8 Bulan : ................ Tahun : ................