Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER

GAMBARAN PERAN KELUARGA TENTANG PROSES PENYEMBUHAN


PASIEN HALUSINASI DI POLIKLINIK JIWA RSJ. PROF. DR. V. L.
RATUMBUYSANG MANADO PROVINSI SULAWESI UTARA

Hari :

Tanggal :

A. Data Responden

No. Responden :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

B. Cara Pengisian Kuesioner

1. Berikan tanda centang (√) pada jawaban bapak / ibu.

2. Isilah jawaban berdasarkan yang menurut Bapak / Ibu paling sesuai.

3. Setiap pertanyaan hanya mebutuhkan satu jawaban saja.

4. Setelah selesai melakukan pengisian, mohon kuesioner di kembalikan

kepada yang menyerahkan kuesioner.

Anda mungkin juga menyukai