FORMULIR PENDAFTARAN SEKOLAH ANTIKORUPSI 2018

Nama : Dengan ini saya menyatakan bahwa :

• Data yang diisikan dan dilampirkan adalah benar sesuai
Jenis Kelamin : dengan keadaan yang sebenarnya
• Bersedia mengikuti seluruh kegiatan Sakti yang telah disusun
Laki-laki Perempuan Lainnya
oleh ICW
Tempat/Tanggal Lahir : • Bersedia membayar Rp. 750.000 apabila diterima menjadi
peserta Sakti
Alamat Domisili :
Berikut saya lampirkan berkas persyaratan pendaftaran (ceklist):
Formulir pendaftaran
Alamat Sesuai KTP: Daftar riwayat Hidup
Pas foto 3 x 4 (2 lembar)
Foto copy KTP/SIM/ KTM
Pekerjaan : Surat izin dari orang tua
Motivation letter “mengapa kamu ingin mengikuti
Nama Kampus : Sakti 2018?”

Jurusan :

No Telepon/Hp :

Email :
_________________2018
Nama dan Telepon Darurat : Pendaftar

Akun Media Sosial : Tanda Tangan