Kepada:

RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH - DIKLAT

Formulir Pendaftaran Fax: (021) 4200346, Phone: (021) 4244208 EXT : 800/807
Email: diklat@rsi.co.id ; wahyu.ratna@yahoo.com

Nama Pelatihan : Pelatihan Perawat Intensif Ginjal Dialisis Hipertensi

Tanggal Pelatihan : 06 Februari - 06 Mei 2017

Nama Rumah Sakit : RSUD BUMI PANUA KABUPATEN POHUWATO

Alamat Surat : JL. Dr. Harizal Umar, Desa Botubilotahu
: Kecamatan Marisa, Kabupaten Pohuwato
: Propinsi Gorontalo Kode Pos 96266
Telp : 0443 -210880 Fax : ......... - .................................................
Email : POHUWATO.RSUD@GMAIL.COM HP :
Unit Tempat Bekerja : INTERNA
Jenis Rumah Sakit : Swasta Negeri

* Jika pendaftaran atas nama pribadi, mohon alamat surat diganti dengan alamat rumah dst.

Nama Peserta
No. Panggilan Jabatan Email HP

1 SURIYANTO S SAHIDU YANTO - SURIYANTOSAHIDU@GMAIL.COM085342135160

2 WIWIN INAKU WIWIN - - -

Informasi mengenai pelatihan ini, saya peroleh dari: :

Brosur Website :

Jadwal tahunan Email

Lainnya

Pembatalan :

Pembayaran Biaya Pelatihan : * Pembatalan paling lambat 1 bulan kerja sebelum

pelatihan.

* Pembayaran melalui transfer ke No. Rekening :

Bank Mandiri, Kantor Kas RSIJ

A/C. 120 - 0000138748

a/n RS. Islam Jakarta
* Pembayaran dilakukan paling lambat 7 hari kerja
sebelum tanggal pelatihan dan mohon bukti
transfer dikirimkan kepada kami melalui fax no.:
(021) 4200346 atau email : diklat@rsi.co.id atau
pusdiklat.rsijcp@gmail.com
Dengan ini kami menyetujui ketentuan yang
ditetapkan DIKLAT RS.Islam Jakarta Cempaka Putih.
Pembayaran akan kami lakukan pada
tanggal...........................................................
melalui Bank ……………………………………….

... …..……...…………, …………/……........…/2014

Nama Pendaftar :……………………………

Jabatan:………………………………………