BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pasien datang ke rumah sakit dengan kondisi, keluhan dan kebutuhan yang tidak
sama satu dengan lainnya. Asesmen (pengkajian atau penilaian) awal terhadap pasien
dilakukan sebelum pelayanan diberikan karena sangat penting untuk menentukan
tindakan yang akan diberikan kepada pasien. Kesalahan dalam asesmen pasien dapat
menyebabkan kegagalan dalam pemberian pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.
Asesmen pasien meliputi asesmen awal dan ulang, baik asesmen awal maupun
ulang bersifat dinamis dan periodik, artinya perlu penilaian ulang setiap ada
perubahan kondisi pasien dan dilakukan secara berkala. Hal ini untuk menentukan
rencana pelayanan selanjutnya dan menentukan respon pasien terhadap reaksi
pengobatan. Meskipun dinamis dan periodic , baik asesmen awal maupun ulang tidak
terjadi hilangnya data atau informasi yang diperlukan untuk menetapkan tindak lanjut
bagi pasien.
Setiap asesmen yang dilakukan, perlu didokumentasikan secara benar, karena
selalu untuk mereview tindakan yang telah diberikan juga untuk bukti legal dari
tindakan tersebut.
Panduan asesmen ini di buat untuk membantu petugas kesehatan dalam
memberikan pelayanan yang tepat, efektif, dan efisien serta terdokumentasi secara
benar.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan
untuk urgensi, efektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah
. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan sebagian besar unti kerja rawat inap dan rawat jalan.
Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama :
a. Mengumpulkan informasi dan data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien

1
b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan “Imaging
Diagnostic” radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
di identifikasi
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Meningkatkan kesadaran akan peraturan dan regulasi yang menyusun dan
mendasari proses pembuatan Panduan Asesmen Pasien
2. Membantu para klinisi dan petugas yang terlibat dalam keperawatan pasien
dalam menyusun Panduan Asesmen Pasien yang optimal dan profesional
untuk memenuhi kebutuhan pasien
3. Memastikan terlaksananya perawatan pasien yang berkualitas, aman, dan
efisien sejak pasien masuk, diterima di Tempat Penerimaan Pasien sampai
selesai pemeriksaan atau pengobatan, dan sampai pasien pulang dari rumah
sakit
4. Meningkatkan kontinuitas dan kualitas perawatan serta pengobatan medis
5. Memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan sehingga pasien
mendapatkan pelayanan pengobatan yang memuaskan sesuai penyakit yang
diderita
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Ruang lingkup kegiatan Asesmen Pasien adalah memberikan pelayanan
pada pasien yang datang berobat untuk mendapatkan data atau informasi dari
pasien umum khusus maupun emergensi atau pasien gawat darurat , kamar
operasi yang selanjutnya dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk penetapan
diagnosis medis dan pemberian terapi kepada semua pasien yang datang
berobat ke rumah sakit Wali Songo 1 gresik,atau kiriman dari dokter di luar
rumah sakit. serta penentuan apakah pasien bisa pulang, lanjut rawat inap di
Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik atau perlu di rujuk ke rumah sakit lain.
Pelayanan Asesmen Pasien dilakukan selama 24 jam dengan pembagian
dinas 3 shift, yang saling berkaitan dengan unit terkait di rumah sakit , terutama

2
pasien yang datang di instalasi gawat darurat yang selanjutnya ke rawat inap
serta kamar operasi .
A. Lingkup Area
1. Pelaksana pedoman ini adalah tenaga kesehatan terdiri dari :
a. Staf Medis
b. Staf Perawat
c. Staf Bidan
d. Staf Farmasi
e. Staf Gizi
2. Instalasi yang terlibat dalam pelaksanaan Pedoman Asesmen Pasien
adalah :
a. Instalasi Gawat Darurat
b. Instalasi Rawat Jalan
c. Instalasi Intensive Care Unit
d. Instalasi Farmasi
e. Instalasi Bedah Sentral
f. Gizi
g. Instalasi Rawat Inap terdiri dari :
1. Ruang Perawatan Rawat Dewasa
2. Ruang Perawatan Anak
3. Ruang Perawatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
B. Kewajiban Dan Tanggung Jawab
1. Seluruh Staf Rumah Sakit wajib memahami tentang Pedoman Asesmen
Pasien
2. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggung jawab Pasien) Bertanggung
jawab melakukan Pedoman Asesmen Pasien
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami Pedoman Asesmen
Pasien

3
 b. Terlibat dan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pedoman
Asesmen Pasien
4. Manajer
a. Memantau dan memastikan Pedoman Asesmen Pasien dikelola
dengan baik oleh Kepala Instalasi
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan Pedoman Asesmen Pasien
D. BATASAN OPERASIONAL
Untuk membantu mengarahkan pemahaman isi buku ini, perlu di ketahui
batasan operasional beberapa istilah penting yang terkait dengan kerangka
asesmen pasien di Rumah sakit. Batasan operasional dibawah ini merupakan
batasan istilah, baik dari sumber buku pedoman asesmen pasien yang baik
maupun dari sumber- sumber lain yang yang di pandang sesuai dengan
kerangka konsep asesmen pasien yang terurai dalam buku ini.
1. Asesmen pasien yang dilakukan di Rawat Jalan
2. Asesmen pasien yang dilakukan di Instalasi Gawat Darurat
3. Asesmen pasien yang dilakukan di Instalasi Rawat Inap
4. Asesmen pasien yang dilakukan di Instalasi Kamar Operasi .
E. LANDASAN HUKUM
Sebagai dasar dikeluarkanya surat keputusan ini adalah ketentuan dalam
bidang kesehatan terutama yang menyangkut asesmen pasien dalam memenuhi
kebutuhan pasien sebagai berikut :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 44 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 8 tahun 1999 tentang
perlindungan konsumen
4. Peraturan Pemerintah Nomer 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam melaksanakan asesmen pasien, kualifikasi tenaga yang terlibat adalah sebagai
berikut :
1. Dokter ( baik dokter umum, spesialis dan consultan)
2. Perawat ( Kepala Ruangan dan Ka Tim/ Penanggung Jawab Shift dan perawat
assosiet minimal masa kerja 1 tahun )
3. Bidan ( Kepala Ruangan dan Ka Tim/ Penanggung Jawab Shift, bidan asssosiet
bermasa kerja minimal 1 tahun )
4. Apoteker
5. Ahli Gizi
NO UNIT KERJA JML JUMLAH KUALIFIKASI PENDIDIKAN KETERANG
TT TENAGA AN
S1 DIII DIII SPK SPRG
Kep Kep Keb
1. Ruang Rawat 34 28 5 23 - - Cukup
Inap
2. Ruang 19 8 - - 8 - - Cukup
Kebidanan dan
Kandungan
3. Ruang Neonatal 2 2 - - 4 - - Cukup
4. Ruang ICU 1 2 - 2 - - - Cukup
5. Instalasi Gawat - 4 - 4 - - - Cukup
Darurat
6. Instalasi Bedah 2 5 1 4 - - Cukup
sentral Km
Op

7. Instalasi Rawat 4 4
jalan
 Poli KIA/KB - 2 - - 2 - -

5
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
1. Kepala Instalasi Gawat Darurat adalah seorang dokter umum dan membawahi
seorang kepala ruangan dengan pendidikan D III keperawatan dan dibantu staf
keperawatan sebanyak 4 perawat terdiri dari perawat penanggung jawab shift dan
perawat pelaksana
2. Kepala Instalasi Rawat Jalan adalah seorang dokter umum dan membawahi dua
orang kepala ruangan dengan pendidikan D III Keperawatan dan D III Kebidanan
dan dibantu staf keperawatan sebanyak 4 tenaga medis terdiri dari 2 perawat dan 2
kebidanan.
3. Kepala Instalasi Rawat Inap adalah seorang D III Keperawatan dan membawahi 1
orang kepala ruangan dengan pendidikan D III sebanyak : 1 orang, pendidikan S I
Keperawatan sebanyak : 5 orang, D III Keperawatan sebanyak : 23 orang dan D III
Kebidanan sebanyak : 8 orang dan dibantu staf keperawatan yang terdiri dari :
a. Ruang Rawat Inap : 28 Orang
b. Ruang Obsgyn : 8 bidan
4. Kepala Instalasi Intensive Care Unit adalah seorang dokter Spesialis Anestesia dan
membawahi 1 orang kepala ruangan dengan pendidikan D III dan dibantu staf
keperawatan sebanyak 2 perawat terdiri dari perawat penanggung jawab shift dan
perawat pelaksana
5. Kepala Instalasi Bedah Sentral adalah seorang dokter Spesialis Bedah dan
membawahi 1 orang kepala ruangan dengan pendidikan D III Keperawatan dan
dibantu staf keperawatan sebanyak 5 perawat terdiri dari perawat penanggung
jawab shift dan perawat pelaksana
C. PENGATURAN JAGA
1. Instalasi Gawat Darurat dalam pengaturan jam dinas dibagi menjadi 3 shift
dimana pada shift I dinas mulai Jam 07.00 wib s/d jam 14.00 wib, shift 2

6
 dinas mulai Jam 14.00 wib s/d jam 21.00 wib dan shift 3 dinas mulai 21.00
wib s/d jam 07.00 wib
2. Instalasi Rawat Jalan dalam pengaturan jam dinas dibagi menjadi 2 shift
dimana pada shift I dinas mulai Jam 07.00 wib s/d jam 14.00 wib, sedangkan
shift 2 dinas mulai Jam 14.00 wib s/d jam 21.00 wib.
3. Instalasi Rawat Inap dalam pengaturan jam dinas dibagi menjadi 3 shift
dimana pada shift I dinas mulai Jam 07.00 wib s/d jam 14.00 wib, shift 2
dinas mulai Jam 14.00 wib s/d jam 21.00 wib dan shift 3 dinas mulai 21.00
wib s/d jam 07.00 wib
4. Instalasi Intensive Care Unit dalam pengaturan jam dinas dibagi menjadi 3
shift dimana pada shift I dinas mulai Jam 07.00 wib s/d jam 14.00 wib, shift 2
dinas mulai Jam 14.00 wib s/d jam 21.00 wib dan shift 3 dinas mulai 21.00
wib s/d jam 07.00 wib
5. Instalasi Bedah Sentral dalam pengaturan jam dinas dibagi menjadi 2 shift
dimana pada shift I dinas mulai Jam 07.00 wib s/d jam 14.00 wib, shift 2
dinas mulai Jam 14.00 wib s/d jam 21.00 wib, dan juga diatur jam dinas cito
jika dibutuhkan

7
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
1. Instalasi Gawat Darurat terdiri dari :
a. Ruang penerimaan pasien
b. Ruang dokter
c. Ruang Triase
d. Ruang Resusitasi
e. Ruang Observasi
f. Ruang obgyn
2. Instalasi Rawat jalan terdiri dari :
a. Ruang penerimaan pasien
b. Ruang dokter
c. Ruang Poli Spesialis
d. Ruang Poli Umum
e. Ruang Poli KIA /KB
3. Instalasi Rawat Inap terdiri dari :
a. Ruang Kepala Instalasi Rawat Inap
b. Ruang Kepala ruang dan Nurse Station
c. Ruang Perawatan ( Kelas VIP, Kelas I, Kelas II dan Kelas III) Total
ruangan sebanyak : 53 TT
4. Instalasi Intensive Care Unit terdiri dari :
a. Ruang Kepala Instalasi
b. Ruang Nurse Station

8
 c. Ruang Perawatan sebanyak : 1 TT
5. Instalasi Bedah Sentral terdiri dari :
a. Ruang Kepala Instalasi
b. Ruang Dokter
c. Ruang Ganti
d. Ruang Aseptik
e. Ruang Operasi ( sebanyak 2 kamar operasi)
f. Ruang rapat
g. Ruang Pencucian instrument
h. Gudang peralatan/instrument

B. STANDAR FASILITAS
Dalam mendukung kegiatan untuk memenuhi asesmen pasien di Rumah Sakit
Wali Songo 1 Gresik, maka fasilitas pendukung yang harus tersedia perlu
dipersiapkan sebagai berikut :
1. Ruangan yang digunakan untuk melakukan asesmen pasien atau keluarga
2. Dokumen asuhan :
a. Pengkajian medis
b. Pengkajian keperawatan/kebidanan
c. Pengkajian farmasi
d. pengkajian gizi
e. Pengakajian manajemen nyeri
f. Pengkajian manajemen pasien jatuh
g. Pengkajian akhir kehidupan/tahap terminal
3. Dokumen RM pasien

9
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

I. Tatalaksana Asesmen Pasien

A. Penerimaan Pasien
Tata cara penerimaan pasien yang datang untuk berobat adalah sebagian dari
sistem prosedur pelayanan rumah sakit, tata cara melayani pasien dapat dinilai
baik apabila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib
dan penuh tanggung jawab.
a. Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik atau
pasien Gawat Darurat (berobat rawat jalan) dan pasien rawat inap.
b. Penerimaan pasien menurut jenis kedatangannya dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : yaitu pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk keperluan berobat
2. Pasien lama : yaitu pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan berobat.
c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit untuk perawatan lanjutan
2. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan
lain untuk keperluan perawatan lanjutan.
3. Datang atas kemauan sendiri, keluarga dan kerabat atau saudara
4. Pasien gawat darurat yang sudah tertangani kegawatannya dan perlu
perawatan lanjutan untuk rawat inap.
B. Ketentuan Penerimaan Pasien :

10
 1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit atau keluhan.
2. Pasien yang tidak gawat darurat maupun yang gawat darurat
3. Pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan
4. Pasien yang dapat diterima untuk rawat inap apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit
b. Dikirim oleh dokter poliklinik atau dokter IGD
C. Asesmen Pasien
1. Rawat Jalan Poliklinik
Pelaksanaan asesmen :
1. Dokter umum/ spesialis dan mempunyai Surat ijin Praktik (SIP) di Rumah
Sakit Wali Songo 1 Gresik
2. S1/ DIII keperawatan/ Kebidanan mempunyai Surat Tanda Registrasi
(STR) dan sudah bekerja minimal selama 1 tahun di Rumah SakitWali
Songo 1 Gresik.
a. Asesmen Awal
1. Pasien atau keluarga menuju ke Tempat Penerimaan Pasien (TPP)
2. Selesai dilakukan pendaftaran maka pasien dan keluarga diantar oleh
petugas TPP ke masing-masing poliklinik/dokter yang dituju sesuai
dengan keluhan/penyakit pasien beserta status rekam medisnya.
3. Saat pemanggilan pasien dan sampai di ruang pemeriksaan
(dokter/perawat/bidan) melakukan verifikasi identitas pasien
disesuaikan dengan status rekam medisnya
4. Dokter dan perawat/bidan asisten berkolaborasi melakukan asesmen
awal pada pasien saat datang berobat
5. Lakukan asesmen awal berdasarkan usia/kelompok/kasus penyakit
pasien dengan isi minimal SOAP yang berbentuk narasi :
a. Subjek yang terdiri dari anamnesa keluhan utama, riwayat alergi,
untuk kasus obstetri gynekologi ditambah riwayat kehamilan,

11
 persalinan, pemakaian alat kontrasepsi, serta untuk anak-anak
ditambah riwayat persalinan, imunisasi dan tumbuh kembang
b. Objek yang terdiri dari pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital
(termasuk rasa nyeri) dan pemeriksaan penunjang.
c. Asesmen : diagnosis yang didapatkan
d. Planning : terapi/ tindakan yang diberikan
6. Lakukan pemeriksaann penunjang lain bila diperlukan
7. Tentukan diagnosis pasien berdasarkan asesmen, buat rencana dan
tindakan keperawatan/medis yang disusun berdasarkan skala prioritas
(mulai dari penilaian keadaan umum pasien, pemeriksaan fisiknya, dan
terakhir pemeriksaan penunjang) untuk menetukan pemberian terapi,
tindakan atau pelayanan selanjutnya, bila perlu kolaborasikan dengan
tenaga kesehatan lain (dokter spesialis lain atau ahli gizi)
8. Informasikan semua rencana dan tindakan pada pasien/ keluarga untuk
menetukan keputusan yang diambil untuk pelayanan selanjutnya dan
didokumentasikan di lembar medical record rawat jalan
9. Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan yang telah
dilakukan, apakah pasien bisa dipulangkan atau perlu untuk rawat inap
atau lanjutan
10. Jika pasien dipulangkan, maka perlu dilakukan pencatatan melalui
resume rawat jalan
11. Jika pasien direncanakan untuk rawat inap, maka harus dilengkapi
surat permintaan masuk rumah sakit (MRS) sambil pasien dilakukan
observasi selama menunggu proses rawat inap dan jika pasien dalam
kondisi gawat darurat maka perlu dirujuk ke Instalasi Gawat darurat
untuk penanganan kegawaduratanya
12. Dokter menulis semua asesmen dan tindakan yang telah dilakukan
dalam berkas rekam medis pasien rawat jalan
13. Bila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri (ringan, sedang atau
berat) maka perawat/bidan melakukan asesmen, intervensi dan

12
 implementasi sesuai dengan panduan manajemen nyeri dan
didokumentasikan di RM pada pengkajian nyeri
14. Sedangkan untuk asesmen medis awal dokter mengisi di berkas rekam
medis pasien yaitu anamnesa dan pemeriksaan fisik oleh dokter,
khusus pada pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan dan
anasthesi untuk asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum
tindakan anasthesi atau bedah
15. Pasien yang ODC (One Day Care) langsung ke Instalasi Kamar
Operasi, pengisian asesmen awal peri operatif dilakukan oleh perawat
rawat jalan berdasarkan format asesmen keperawatan peri opertif
16. Asesmen intra opearasi dan post operasi dilakukan di kamar operasi
17. Dokumentasi asesmen medis dan keperawatan awal harus selesai
maksimal 1x24 jam setelah pasien masuk rumah sakit bila pasien
dirawat inapkan atau lebih cepat lebih baik karena kondisi pasien
b. Asesmen Ulang
Ketentuan pasien yang dilakukan asesmen ulang di Instalasi Rawat Jalan
sebagai berikut :
1. Pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan (waktu sesuai
perkembangan penyakit pasien)
2. Pasien yang sudah diprogramkan untuk dilakukan pemeriksaan
penunjang (laboratorium, radiologi) ulangan dan diminta kembali ke
poliklinik setelah ada hasil pemeriksaan penunjang dan pasien yang
sudah terjadwal untuk rehabilitasi medis lanjutan
3. Dokter melakukan analisa permasalahan dan kebutuhan pasien serta
merencanakan pemberian pelayanan atau pengobatan berikutnya
sesuai dengan respon pasien saat itu
4. Pendokumentasian asesmen ulang pada format yang telah disediakan
sebagai follow up status kesehatan pasien tersebut di status poliklinik

13
 5. Bila diperlukan untuk konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter
spesialis) ditulis pada status pasien dengan keterangan bahwa
direncanakan untuk dikonsultasikan
6. Informasikan pada pasien atau keluarga bila diperlukan kontrol ulang

II. Asesmen Gawat Darurat

Pelaksana asesmen :
1. Dokter yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) di RS Wali Songo 1
Gresik, bersertifikat Advance Cardiac Life Support (ACLS) / Advanced
Trauma Life Support (ATLS)
2. Perawat dengan pendidikan S1/ DIII Keperawatan dan sudah bekerja
minimal 1 tahun di IGD Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik, bersertifikat
PPGD/BLS/BTLS
a. Asesmen Awal
1) Pasien/keluarga/kerabat/pengantar menuju Instalasi Gawat Darurat
2) Petugas kesehatan Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) melakukan
proses skrining Triage dan asesmen awal, antara lain :
a) Seleksi pasien berdasarkan tingkat kegawatannya
b) Masukkan pasien gawat darurat di ruang resusitasi
c) Lakukan tindakan keperawatan atau medis sesuai dengan
kondisi pasien
d) Lakukan rujukan segera ke pemeriksaan penunjang bila di
perlukan
3) Lakukan asesmen medis awal saat pasien datang dengan isi
minimal SOAP dan didokumentasikan di RM / lembar anamneses
dan pemeriksaan fisik oleh dokter, yang terdiri dari :

14
 a) Subyek : yang terdiri dari keluhan utama pasien , anamnesa
b) Obyek : yang terdiri dari pemeriksaan fisik head to toe, tanda
tanda vital
c) Asesmen : diagnose yang didapatkan, diagnosa banding bila
ada
d) Planning : tindakan / pengobatan yang diberikan
4) Edukasi yang diberikan pada pasien/ keluarga bila pasien tidak
rawat inap dicatat dalam rekam medis gawat darurat, bila pasien
dirawat inapkan maka pendokumentasian di lembar edukasi RM
5) Perawat melakukan asesmen keperawatan awal saat pasien datang
(berdasarkan usia/ kelompok/kasus penyakit pasien) yang terdiri
dari tanda- tanda vital, pengkajian nyeri, pengkajian pasien jatuh
dan riwayat kesehatan, untuk kasus kebidanan asesmen awal
sampai dengan riwayat kebidanan ) dan didokmentasikan di RM.
a. Bila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri ( ringan,
sedang, berat )maka dokter/ perawat melakukan intervensi
dan implementasi sesuai dengan panduan manajemen nyeri
b. Lakukan rujukan ke pemeriksaan penunjang lain bila
diperlukan
c. Tentukan diagnosis pasien berdasarkan asesmen, buat
rencana dan tindakan keperawatan / medis yang disusun
berdasarkan skala prioritas ( mulai dari penilaian keadaan
umum pasien, pemeriksaan fisiknya, dan terakhir
pemeriksaan penunjang ) untuk menentukan pemberian
terapi, tindakan atau pelayanan selanjutnya, bila perlu
kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain ( dokter
spesialis )
d. Informasikan semua rencana dan tindakan pada
pasien/keluarga untuk menentukan keputusan yang diambil

15
 untuk pelayanan selanjutnya dan didokumentasikan di
lembar rekam medis pasien.
e. Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan yang
telah dilakukan apakah pasien bisa dipulangkan atau perlu
untuk rawat Inap atau lanjutan.
f. Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan dan
anestesi untuk asesmen medis awal harus
didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah
dilakukan di lembar RM /anamneses dan pemeriksaan fisik
oleh dokter, lembar rencana pelayanan dan catatan
pelayanan.
g. Bila pasien tidak rawat inap maka berkas rekam medis
yang sudah terisi disimpan ke instalasi rekam medis, bila
pasien dirawat inapkan maka berkas rekam medis tersebut
disertakan ke ruang rawat inap sampai pasien pulang.
b. Asesmen Ulang
Ketentuan pasien yang dilakukan asesmen ulang di Instalasi Gawat
Darurat sebagai berikut :
1. Pasien yang telah dilakukan tindakan medis/keperawatan dan
memerlukan observasi dan evaluasi dengan waktu maksimal 2
jam (sesuai dengan kasus dan tindakan yang diberikan )
2. Dokumentasikan hasil asesmen ulang di lembar observasi pasien
Gawat Darurat.
III. Asesmen Rawat Inap
a. Asesmen Awal
Kualifikasi pelaksana asesmen awal di ruang rawat inap :
1. Dokter umum/ dokter spesialis yang mempunyai Surat Ijin Praktek
(SIP) di Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik

16
2. Perawat, bidan, dan ahli gizi yang mempunyai Surat Tanda
Registrasi (STR ) dan sudah bekerja minimal 6 bulan di Rumah
Sakit Wali Songo 1 Gresik
Pelaksanaan Asesmen Awal :
a.Pasien tiba di ruang perawatan diantar oleh petugas TPP/ perawat atau
bidan Polikinik/ perawat Instalasi Gawat Darurat ( IGD )
b. Sampai di ruang perawatan perawat melakukan verifikasi identitas
pasien ( nama,tanggal lahir, alamat, jenis kelamin ) sambil
mencocokkan dengan status pasien dangelang identitas bila sudah
terpasang
c.Perawat melakukan asesmen keperawatan awal ( berdasarkan usia/
kelompok/kasusPenyakit pasien )
d. Pasien yang berasal dari TPP, perawat mengisi asesmen / pengkajian
awal yang terdiri dari Tanda- tanda vital, pengkajian nyeri,
pengkajian jatuh, riwayat kesehatan (untuk kasus kebidanan
ditambah riwayat kebidanan, dan untuk kasus anak ditambah dengan
riwayat tumbuh kembang ), pengkajian fisik, kebutuhan aktifitas,
nutrisi, eliminasi, sexual/ reproduksi, komunikasi, pendidikan /
pengajaran, respon emosi /psikologi, social dan manajemen
kesehatan sampai dengan daftar masalah keperawatan yang timbul,
sedangkan bila pasien berasal dari IGD/ poliklinik maka perawat
meneruskan asesmen/ pengkajian awal dari pengkajian fisik sampai
dengan daftar masalah keperawatan yang timbul dan di
dokumentasikan di Rekam Medis di sertai dengan tandatangani dan
nama lengkap perawat yang mengkaji
b. Asesmen rencana kebutuhan pemulangan pasien dikaji sejak pasien
MRS, dan di Dokukmentasikan di Rekam Medis
c. Dokter melakukan asesmen awal di lembar anamneses dan
pemeriksaan fisik oleh dokter yang terdiri dari :
1. Subjek yang terdiri dari keluhan utama pasien, anamneses

17
 2. Objek yang terdiri dari pemeriksaan fisik head to toe, tanda -
tanda vital
3. Asesmen : diagnosis yang didapatkan, diagnosis banding bila
tidak ada
4. Planning : tindakan/ pengobatan yang di berikan
d. Bila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri ( ringan, sedang
atau berat ) maka dokter/ perawat melakukan intervensi dan
implementasi sesuai denganpanduan manajemen nyeri
e. Tentukan diagnosis pasien, buat rencana dan tindakan keperawatan/
medis berdasarkan skala prioritas ( mulai dari penilaian keadaan
umum pasien, pemeriksaan fisiknya, dan terakhir pemeriksaan
penunjang ), kolaborasikan dengan dokter spesialis lain atau yang
merawat untuk tindakan medis, pemberian terapidan tindakan/
pelayanan selanjutnya atau kolaborasi dengan tim medis lain bila
diperlukan .
f. Informasikan/ berikan edukasi kepada keluarga/pasien untuk ikut
dalam pengambilan keputusan untuk pelayanan selanjutnya
g. Tulis hasil asesmen medis dan keperawatan awal di berkas rekam
medis pasien dan harus selesai maksimal 24 jam sejak pasien dirawat
inapkan atau lebih cepat lebih baik karena kondisi pasien terutama
pada pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, asesmen
medis awal harus didokmentasikan sebelum tindakan anestesi atau
bedah di rekam medis/ lembar rencana pelayanan/ catatan pelayanan
k. Perbarui / ulangi pemeriksaan fisik dan verifikasi riwayat kesehatan
pasien saatmasuk rumah sakit bila sudah lebih dari 30 hari sebelum
pasien rawat inap, catat semua hasil asesmen termasuk perubahan
kondisi pasien yang signifikandi status pasien.
b. Asesmen Ulang
Asesmen ulang dilakukan sebagai tolak ukur rencana pengobatan
selanjutnya serta rencana pemulangan, ketentuan pasien yang dapat

18
 dilakukan assesmen ulang di unit rawat inap yang sudah dilakukan
pengobatan atau terapi sebelumnya,baik berupa obat-obatan,
rehabilitasi medis, operasi atau tindakan medis lainya, yang
melakukan asesmen ulang adalah :
a. Dokter umum/dokter spesialis yang mempunyai SIP di Rumah
Sakit Wali Songo 1 Gresik
b. Perawat,bidan, dan ahli gizi yang mempunyai STR dan sudah
bekerja minimal 6 bulan di RS Wali Songo 1 Gresik
c. Tenaga kesehatan lain yang dari luar RS Wali Songo 1 Gresik yang
mempunyai SIP di RS Wali Songo 1 Gresik
Pelaksanaan Assesmen Ulang :
a. Mengidentifikasi kebenaran identitas pasien yang akan dilakukan
assesmen ulang
b. Dokter, perawat, bidan, ahli gizi, fisioterapi melakukan observasi
atau pemeriksaan langsung pada pasien yang terdiri dari respon
pasien , tanda-tanda vital dan kebutuhan pasien lainnya sesuai
dengan bidangnnya masing- masing
c. Tenaga kesehatan mengidentifikasi respon pasien yang telah
dilakukan pengobatan atau terapi sebelumnya disertai kolaborasi
dgn hasil pemeriksaan secara periodic maksimal 24 jam setelah
pemberian pengobatan atau terapi bila kondisi akut, bila kondisi
non akut dokter melakukan asesmen ulang tiap 48 jam sekali.
IV. Asesmen Gizi/Nutrisi
Dalam merencanakan dan melakukan asesmen/asuhan gizi (nutrisi) dan atau
penyuluhan atau konsultasi diit dan rujukan diit secara individual bagi
pasien rawat inap dan rawat jalan dan melakukan penyuluhan kelompok
sesuai jadwal dari Tim PKMRS.
1. Asesmen Dan Penyuluhan Gizi Rawat Inap
 Ahli gizi melakukan asesmen dan penyuluhan di ruang rawat inap
dilakukan sesuai dengan permintaan dari dokter yang merawat, dari

19
 pasien atau keluarga pasien, dan apabila pasien tersebut dipandang
perlu untuk mendapatkan konsultasi gizi.
 Materi yang diberikan sesuai dengan keadaan dan kondisi pasien.
 Ahli gizi memberikan leaflet setiap setelah melakukan konsultasi
gizi yang pertama kali.
 Diet yang diberikan antara lain diet TKTP, RG, DM, dan lain
sebagainya.
 Setelah melakukan asesmen dan memberikan penyuluhan gizi
kepada pasien dan keluarganya ahli gizi melaporkan kepada perawat
Instalasi Rawat Inap untuk mendapatkan paraf sebagai bukti telah
melaksanakan konsultasi kepada pasien.
 Penyuluhan gizi rawat inap dapat dilakukan bersama tim edukasi
Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik.
2. Penyuluhan Gizi Rawat Jalan
 Ahli gizi memberikan penyuluhan di poliklinik sesuai dengan
permintaan dari poliklinik.
 Ahli gizi mencatat materi penyuluhan yang diberikan di dalam status
pasien rawat jalan dan buku ekspedisi konsultasi gizi.
 Ahli gizi melaporkan kepada perawat di instalasi rawat jalan, dan
mendapatkan paraf sebagai bukti bahwa sudah melaksanakan
konsultasi gizi.
 Penyuluhan gizi rawat jalan dapat dilakukan bersama tim edukasi
Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik.
3. Konsultasi Gizi Rawat Inap
 Ahli gizi memberikan informasi di ruang rawat inap apabila ada
permintaan dari dokter yang merawat pasien atau permintaan dari
pasien dan keluarga pasien.
 Ahli gizi melakukan kunjungan ke ruang rawat inap untuk
melakukan konsultasi gizi.

20
  Ahli gizi memberikan konsultasi gizi dan memberikan leaflet kepada
pasien sebagai catatan diet yang harus dijalankan.
 Setelah memberikan konsultasi kepada pasien dan keluarganya, ahli
gizi melakukan entry data, entry hasil konsultasi dan cetak nota
biaya konsultasi, yang diserahkan kepada petugas rekam medis di
rawat inap.
 Ahli gizi mengisi lembar asuhan gizi yang berada di dalam status
pasien.
 Ahli gizi mencatat pasien yang mendapatkan konsultasi gizi ke
dalam buku register konsultasi gizi, dan dilaporkan kepada perawat
untuk mendapatkan paraf sebagai bukti bahwa telah dilakukan
konsultasi.
4. Konsultasi Gizi Rawat Jalan
 Ahli gizi melakukan konsultasi gizi di poliklinik apabila ada
permintaan dari dokter yang merawat pasien, pasien yang berobat di
poliklinik atau permintaan dokter luar rumah sakit.
 Ahli gizi memberikan konsultasi gizi dengan memperhatikan
diagnose pasien, kondisi fisik, klinis, dan pemeriksaan laboratorium.
 Ahli gizi mencatat data-data pasien ke dalam buku register
konsultasi gizi, dengan memberi kode rawat jalan.
 Ahli gizi memberikan penjelasan diet kepada pasien dan keluarga
pasien, serta memberikan leaflet sebagai catatan sesuai dengan diet
yang harus dijalankan oleh pasien.
 Ahli gizi memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
mengenai diet yang telah dijelaskan.
 Ahli gizi mencatat diet yang diberikan kepada pasien ke dalam status
rawat jalan pasien.
 Ahli gizi melaporkan kepada perawat bahwa sudah melakukan
konsultasi gizi, dan menunjukkan buku register untuk mendapatkan
paraf sebagai bukti sudah dilakukan konsultasi.

21
  Ahli gizi melaporkan kepada kasir poli umum untuk proses
administrasi bagi pasien yang menjadi tanggungan perusahaan.
5. Penelitian dan Pengembangan Gizi Terapan
Melakukan pengkajian, perencanaan, penerapan dan penelitian diet.
 Mengintegrasikan masalah yang ada di ruang rawat inap.
 Menyusun rumusan masalah.
 Mengambil data dasar.
 Menyusun proposal penelitian.
 Pengambilan data dan penyebaran kuesioner penelitian.
 Mengolah dan menganalisa data.
 Menyusun hasil dan pembahasan penelitian.

V. ASESMEN NYERI
Dalam merencanakan dan melakukan asesmen nyeri berdasarkan kebutuhan
pasien terhadap adanya keluhan nyeri
A. Asesmen Nyeri
1. Anamnesis
a) Riwayat penyakit sekarang
 Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.
 Karakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri
tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
 Pola penjalaran / penyebaran nyeri
 Durasi dan lokasi nyeri
 Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal,
kesemutan, mual/muntah, atau gangguan keseimbangan /
kontrol motorik.
 Faktor yang memperberat dan memperingan
 Kronisitas
 Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya,
termasuk respons terapi
 Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka
 Penggunaan alat bantu
 Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan
aktivitas hidup dasar (activity of daily living)

22
  Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan,
seperti adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis
progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda
ekuina.
b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu
c. Riwayat psiko-sosial
 Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika
 Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
 Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi
menimbulkan eksaserbasi nyeri
 Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial
yang berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan juga
aktivitas penggantinya.
 Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh
diri) dapat menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi
dan kooperasi pasien dengan program penanganan /
manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah
psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka.
 Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat
menimbulkan stres bagi pasien / keluarga.
d. Riwayat pekerjaan
 Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin,
seperti mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar;
merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan
nyeri punggung.
e. Obat-obatan dan alergi
 Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk
mengurangi nyeri (suatu studi menunjukkan bahwa 14%
populasi di AS mengkonsumsi suplemen / herbal, dan 36%
mengkonsumsi vitamin)
 Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi,
efektifitas, dan efek samping.
 Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan
obat-obatan dengan efek samping kognitif dan fisik.
f. Riwayat keluarga

23
  Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.
g. Asesmen sistem organ yang komprehensif
 Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner,
gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitourinaria,
endokrin, dan muskuloskeletal)
 Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam
hari, keringat malam, dan sebagainya.2
2. Asesmen nyeri
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >
9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri
yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 –
10.
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas
sehari-hari)
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari)
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari)3

Numeric Rating Scale3

b. Wong Baker FACES Pain Scale

a) Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3
tahun) yang tidak dapat menggambarkan

24
 intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen
b) Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk /
memilih gambar mana yang paling sesuai dengan
yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi
nyeri
 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa
nyeri sama sekali
 2–3 = sedikit nyeri
 4–5 = cukup nyeri
 6–7 = lumayan nyeri
 8–9 = sangat nyeri
 10 = amat sangat nyeri (tak
tertahankan)

Wong Baker FACES Pain Scale4

c. COMFORT scale
a) Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat
intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat
dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker
FACES Pain Scale.
b) Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori
memiliki skor 1-5, dengan skor total antara 9 – 45.
 Kewaspadaan
 Ketenangan
 Distress pernapasan
 Menangis
 Pergerakan
 Tonus otot
 Tegangan wajah
 Tekanan darah basal
 Denyut jantung basal

25
 d. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat
pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal
akan rasa nyeri.
e. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat
lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri,
sebagai berikut:
a) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang
sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung),
lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian
nitrat atau obat-obat intravena
d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30
menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri.6
f. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama
bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan
tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya
komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
a) Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh
b) Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien
c) Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan
parut akibat operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas
jarum suntik
d) Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang
(malalignment), atrofi otot, fasikulasi, diskolorasi, dan
edema.

26
 b. Status mental
a) Nilai orientasi pasien
b) Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan
segera.
c) Nilai kemampuan kognitif
d) Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala
depresi, tidak ada harapan, atau cemas.
4. Intervensi yang dilakukan dalam menghilangkan nyeri
a. Jika Nyeri ringan dan sedang dapat dilakukan tindakan
Distraksi, Imegeri, Relaksasi , Percutanius
b. Jika nyeri berat dapat dilakukan kolaborasi dengan dokter dan
tim yang lain yang kompeten

VI. ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH

I. Asesmen Pasien risiko jatuh pada anak-anak dengan skoring HUMPTY
DUMPTY
1. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus
dilengkapi saat pasien masuk rumah sakit
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien
a.Saat datang berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang
memerlukan rawat inap,pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh
perawat IGD
b. Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap, pengkajian
risiko jatuh dilakukan oleh perawat atau bidan Asisten dokter
c. Kiriman dokter atau bidan luar Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik
atau datang sendiri yang langsung rawat inap oleh perawat atau
bidan ruangan
d. Yang dilakukan tindakan operasi dengan One Day Care,
pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat Instalasi Bedah
Sentral

27
 e. Bayi baru lahir di Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik, pengkajian
risiko jatuh dilakukan oleh perawat atau bidan ruangan
3. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh
perawat/bidan dengan pendidikan SI/DIV/DIII keperawatan atau
Kebidanan yang mempunyai STR dan bekerja minimal 6 bulan di
Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik
4. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah pasien masuk
ruang perawatan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari
dengan mengisi asesmen ulang di RM pasien yaitu lembar
pengkajian jatuh, serta untuk evaluasi di status rekam medis pasien
5. Tingkat Risiko :
a.Skor 7-11 : Risiko rendah
b. Skor > 12 : Risiko Tinggi
c.Skor Minimal : 7
d. Skor Maksimal : 23
6. Intervensi :
a.Bila pada Standar Risiko rendah (Skor 7-11) maka intervensinya
sebagai berikut :
1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur rendah,
dilengkapi dengan penghalang, roda terkunci
3. Ciptakan lingkungan atau kamar cukup penerapan dan
pencahayaan
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atau sepatu
yang tidak licin
5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan memberikan
bantuan bila dibutuhkan
6. Menempatkan pasien didekat kantor perawat dengan
penerangan yang cukup

28
 7. Ciptakan lingkungan bebas dari peralatan yang mengandung
risiko
8. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
b. Bila pada standar risiko tinggi (Skor >12), maka intervensinya
sebagai berikut
1. Pakailah tanda segitiga warna merah diatas tempat tidur
pasien dan berikan kancing berwarna kuning
2. Lakukan intervensi jatuh sesuai dengan standar risiko jatuh
rendah
3. Lakukan observasi pasien minimal setiap 2 jam
4. Temani pasien pada saat mobilisasi
5. Tempatkan pasien pada tempat tidur yang disesuaikan
dengan perkembangan pasien
6. Tempatkan pasien yang memerlukan perhatian di dekat
kantor perawat
7. Pastikan pintu kamar tidak terkunci setiap saat
8. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur rendah,
dilengkapi dengan penghalang tempat tidur, roda terkunci
9. Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan pada pasien
10. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
Pemasangan tanda segitiga warna merah di atas tempat tidur pasien
dan pemasangan kancing warna kuning pada gelang pasien , bila
pengkajian risiko jatuh tinggi skor > 12.
II. Asesmen Pasien risiko jatuh pada dewasa dengan SKALA MORSE FALL
SCALE
1. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus
dilengkapi saat pasien masuk rumah sakit
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien :

29
 a. Saat datang berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang
memerlukan rawat inap, pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh
perawat IGD
b. Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap, pengkajian
risiko jatuh dilakukan oleh perawat atau bidan asisten dokter
c. Kiriman Dokter atau bidan luar Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik
atau datang sendiri yang langsung rawat inap oleh perawat atau
bidan ruangan
d. Yang akan dilakukan operasi dengan One Day Care, pengkajian
risiko jatuh dilakukan oleh perawat Instalasi Bedah Sentral
e. Bayi yang baru lahir di Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik
pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat atau bidan.
3. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh
perawat/bidan dengan pendidikan SI/DIII keperawatan atau
Kebidanan yang mempunyai STR dan bekerja minimal 6 bulan di
Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik
4. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah pasien masuk
ruang perawatan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari
dengan menuliskan pada format evaluasi risiko jatuh di status Rekam
Medis pasien rawat inap
5. Tingkat Risiko
a. Skoring 0-24 (risiko rendah)
b. Skoring 25-44 (risiko sedang)
c. > 45 (risiko tinggi)
6. Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh sebagai berikut :
A. Dengan Skoring 0-24 risiko rendah :
1. Melaksanakan intervensi risiko rendah untuk semua pasien
yang masuk di rumah sakit

30
 2. Orientasikan pasien dengan lingkungan, menunjukkan lokasi
kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara
menggunakan bel dan cara memanggil perawat
3. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien
turun
4. Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga
tentang intervensi pencegahan risiko jatuh
5. Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien
yang berisiko jatuh kepada perawat shift berikutnya
6. Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam
perencanaan perawatan
7. Perawat pemberiankan tanda segitiga risiko jatuh warna hijau
untuk risiko rendah di atas tempat tidur pasien
8. Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB
9. Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan
10. Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang
11. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur
yang dekat dengan kamar mandi
12. Anjurkan pasien memakai alas kaki yang anti slip atau tidak
licin
B. Dengan skoring 25 - 44 (risiko sedang )
1. Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien
yang masuk rumah sakit
2. Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah
sakit. Menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan
tentang lokasi dan cara menggunakan bel dan cara
memanggil perawat
3. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien
turun

31
4. Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga
tentang intervensi pencegahan risiko jatuh
5. Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien
yang berisiko jatuh kepada perawat shift berikutnya
6. Berkolaboasi dengan tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan
7. Perawat memberikan tanda segitiga risiko jatuh warna
kuning untuk risiko sedang diatas tempat tidur pasien.
8. Melakukan observasi dan memberikan kenyamanan kepada
pasien setiap 2 jam, meliputi perubahan posisi , BAK atau
BAB, kebutuhan makanan dan minuman, serta memastikan
kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering
9. Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB dan
diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan
10. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu
memberikan posisi bed yang rendah dengan rem pada roda
terkunci, serta ada bed plang
11. Dekatkan meja pasien agar barang-barang yang dibutuhkan
bisa terjangkau
12. Peralatan dan furniture yang tidak perlu dikamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan
13. Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang
14. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien dekat dengan
kantor perawat.
15. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin atau
anti slip
16. Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat
menerima pelayanan kesehatan

32
 C. Dengan skoring >45 (risiko tinggi)
1. Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien yang
masuk rumah sakit
2. Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien yang
masuk rumah sakit
3. Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
dengan menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang
lokasi dan cara memanggil perawat
4. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun
5. Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan risiko jatuh
6. Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien yang
berisiko jatuh kepada perawat shift berikutnya
7. Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan
8. Perawat memberikan tanda segitiga risiko jatuh warna merah untuk
risiko tinggi diatas tempat tidur pasien dan memasang kancing warna
kuning pada gelang pasien.
9. Melakukan observasi dan memberikan kenyamanan kepada pasien
setiap 2 jam, meliputi perubahan posisi, BAK atau BAB, kebutuhan
makanan dan minuman, serta memastikan kondisi pasien dalam
keadaan hangat dan kering
10. Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB
11. Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan
12. Adanya tinjauan farmasi klinik untuk mengevaluasi penatalaksanaan
obat dalam membantu mengurangi risiko jatuh
13. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan
posisi bed yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta terpasang
bed plang

33
 14. Meja pasien didekatkan agar barang-barang yang dibutuhkan
terjangkau
15. Peralatan dan forniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan
Pengaturan pencahayaan
a. Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak licin atau anti
slip
b. Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan
c. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien diruangan dekat
kantor perawat, untuk pengamatan dekat atau observasi ketat
d. Pastikan bel pasien dalam kondisi baik dan selalu siap pakai.
e. Menginformasikan pada shift berikutnya bilamana pasien sering
menekan bel, pada shift sebelumnya
f. Jika intervensi risiko pencegahan risiko jatuh telah dimulai dan
tidak berhasil, gunakan restraint
g. Pemasangan tanda segitiga risiko jatuh warna merah di atas
tempat tidur pasien dan kancing bewarna kuning terpasang pada
gelang pasien bila risiko jatuh tinggi skor > 45
III. Asesmen Pasien risiko jatuh pada geriatri dengan skoring ONTARIO
ATAU SYDNEY SKORING :
1. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus
dilengkapi saat pasien masuk rumah sakit
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien :
a.Saat datang berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang
memerlukan rawat inap, penkajian dilakukan oleh perawat IGD
b. Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap, pengkajian
dilakukan oleh perawat atau bidan asisten dokter

34
 c. Kiriman dokter atau bidan luar Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik
atau datang sendiri yang langsung rawat inap oleh perawat atau
bidan ruangan
d. Yang akan dilakukan tindakan operasi dengan One Day Care,
pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat Instalasi Bedah
Sentral
e. Bayi baru lahir di Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik pengkajian
risiko jatuh oleh perawat atau bidan
3. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat atau
bidan dengan pendidikan SI/DIV/DIII/Keperawatan atau kebidanan
yang mempunyai STR dan bekerja minimal 6 bulan di Rumah Sakit
Wali Songo 1 Gresik
4. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah pasien masuk
ruang perawatan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari (dalam
24 jam) dengan mengisi asesmen ulang pada dokumen Rekam Medis
pasien
5. Tingkat Risiko
a. Skoring 0- 5 risiko rendah
b. Skoring 6- 16 risiko sedang
c. Skoring 17- 30 risiko tinggi
6. Intervensi pencegahan risiko jatuh pada geriatri sebagai berikut :
A. Dengan skoring 0- 5 risiko rendah
1. Melaksanakan intervensi risiko rendah untuk semua pasien yang
masuk di rumah sakit
2. Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah
sakit, menunjukkan kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi
dan cara memanggil perawat
3. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun
4. Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga
tentang intervensi pencegahan risiko jatuh

35
 5. Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien yang
berisiko jatuh kepada perawat shift berikutnya
6. Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam
perencanaan perawatan
7. Perawat memberikan tanda segitiga risiko jatuh warna hijau
untuk risiko rendah diatas tempat tidur pasien
8. Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB
9. Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan
10. Urinal atau pispot harus mudah dijangkau
11. Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan
efek samping
12. Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,
kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencana
keperawatan
13. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu
memberikan posisi bed yang rendah dengan rem pada roda
terkunci, serta ada bedplang
14. Meja pasien didekatkan ke pasien agar barang-barang yang
dibutuhkan bisa terjangkau
15. Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien
dan sekitarnya harus disingkirkan
16. Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang
17. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien ditempat tidur yang
dekat dengan kamar mandi
18. Menganjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak licin atau
anti slip
B. Skoring 6- 16 risiko sedang
1. Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien
yang masuk rumah sakit

36
2. Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah
sakit, menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang
lokasi dan cara menggunakan bel dan cara menggunakan bel
dan cara memanggil perawat
3. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun
4. Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga
tentang intervensi pencegahan risiko jatuh
5. Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien yang
berisiko jatuh kepada perawat shift berikutnya
6. Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam
perencanaan perawatan
7. Melakukan observasi dan memberikan kenyamanan kepada
pasien setiap 2 jam, meliputi perubahan posisi, BAK atau
BAB, kebutuhan makanan dan minuman, serta memastikan
kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering
8. Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan
9. Mengevaluasi obat yang dapat mempengaruhi tingkat
kesadaran, kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat
membuat rencana keperawatan
10. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu
memberikan posisi bed yang rendah, dengan rem pada roda
terkunci, serta ada bed plangnya
11. Meja pasien didekatkan agar barang- barang yang dibutuhkan
bisa terjangkau
12. Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang
13. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur
yang dekat dengan kamar mandi
14. Gunakan pencahayaan yang baik
15. Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak licin atau anti
slip

37
 16. Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat
menerima pelayanan kesehatan
C. Dengan Skoring 17- 30 (risiko tinggi)
1. Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien
yang masuk rumah sakit
2. Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah
sakit, menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan
tentang lokasi dan cara memanggil perawat
3. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien
turun
4. Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga
tentang intervensi pencegahan risiko jatuh
5. Pada laporan pergantian shiff mengkomunikasikan pasien
yang berisiko jatuh kepada perawat shiff berikutnya
6. Berkolaborasi dengan anggota tim multi disiplin dalam
perencanaan perawatan
7. Melakukan observasi dan memberikan kenyamanan kepada
pasien setiap 2 jam, meliputi perubahan posisi, BAK atau
BAB, kebutuhan makanan dan minuman, serta memastikan
kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering
8. Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan
9. Mengevaluasi obat yang dapat mempengaruhi tingkat
kesadaran, kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat
membuat rencana keperawatan
10. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu
memberikan posisi bed yang rendah, dengan rem pada roda
terkunci, serta ada bedplangnya
11. Meja pasien didekatkan agar barang- barang yang dibutuhkan
bisa terjangkau
12. Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang

38
 13. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur
yang dekat dengan kamar mandi
14. Gunakan cahaya yang baik
15. Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak licin atau anti
slip
16. Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat
menerima pelayanan kesehatan
17. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di ruangan dekat
kamar perawat untuk pengamatan dekat atau observasi ketat
18. Pastikan bel pasien dalam kondisi baik dan selalu siap
19. Menginformasikan pada shift berikutnya bilamana pasien
sering menekan bel pada shift sebelumnya
20. Jika intervensi risiko pencegahan risiko jatuh telah dimulai
dan tidak berhasil, gunakan restraint
21. Pemasangan tanda segitiga risiko jatuh warna merah pada
tempat tidur pasien dan kancing bewarna kuning terpasang
pada gelang pasien bila risiko tinggi skor 17-30
V. Tata laksana Pemasangan Tanda Risiko Jatuh adalah sebagai berikut :
1. Setelah dilakukan pengkajian risiko jatuh dengan tiga skala penilaian
yang telah ditentukan , masing- masing di atas tempat tidur pasien di
berikan tanda khusus yaitu segitiga indikator pasien jatuh :
a. Segitiga indikator warna hijau : Risiko jatuh rendah
b. Segitiga indikator warna kuning : Risiko jatuh sedang
c. Segitiga indikator warna merah : Risiko jatuh tinggi
2. Diketahui bahwa pasien mengalami risiko jatuh tinggi melalui
pengkajian risiko jatuh pada anak- anak dengan menggunakan
scoring Humpty Dumpty, diberikan gelang bewarna kuning pada
gelang identitas pasien
3. Diketahui bahwa pasien mengalami risiko jatuh tinggi melalui
pengkajian risiko jatuh pada dewasa dengan menggunakan Scoring

39
 Morse, diberikan gelang bewarna kuning pada gelang identitas
pasien
4. Diketahui bahwa pasien mengalami risiko jatuh tinggi melalui
pengkajian risiko jatuh pada Geriatri dengan menggunakan Scoring
Ontario Sydney diberikan gelang bewarna kuning pada gelang
identitas pasien
5. Yang melakukan pengkajian adalah perawat di instalasi rawat inap
setelah pasien tiba di ruang perawatan rawat inap . Dilakukan
evaluasi pengkajian risiko jatuh ulang dengan batas waktu satu kali
24 jam
6. Pemasangan gelang (snap alert) pasien risiko jatuh dipasang oleh
perawat yang melakukan pengkajian pada pasien tersebut
a.Prosedur pemasangan tanda pasien risiko jatuh sebagai berikut :
b. Perawat memberi salam sesuai dengan waktu pasien dikaji
pertama kali (pagi, atau siang atau malam )
c.Perawat memperkenalkan diri : nama, unit kerja
d. Perawat menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan tanda
risiko jatuh sesuai dengan standar prosedur operasional,
misalnya : “ Untuk keselamatan bapak/ibu/anak, saya akan
memasang tanda indikator segitiga dengan warna merah dan
tanda pengenal yang berupa kancing bewarna kuning ini pada
pergelangan tangan dimana dipasang gelang identitas yang sudah
ada. Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa bapak/ibu/anak
ini benar mempunyai risiko jatuh tinggi dan untuk mengingatkan
kami selalu waspada pada kondisi bapak/ibu/anak selama berada
di rawat inap
1. Prosedur konfirmasi : konfirmasi ulang kepada perawat,
pasien dan keluarga dilakukan pada setiap shift tentang
kondisi pasien
2. Ucapkan terima kasih atas pengertian dan kerjasamanya

40
VII. ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL
A. Tata Laksana Asesmen Pelayanan Pada Tahap Terminal (akhir hidup) di
Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik terdiri dari :
1. Melakukan asesmen dan pengelolahan yang sesuai terhadap pasien
dalam tahap terminal.
Problem yang berkaitan dengan kematian, antara lain:
Pasien
a. Problem fisik, berkaitan dengan kondisi atau penyakit terminalnya.
b. Problem psikologi, ketidakberdayaan: kehilangan kontrol,
ketergantungan, kehilangan diri dan harapan.
c. Problem sosial, isolasi dan perpisahan.
d. Problem spiritual.
e. Ketidaksesuaian, antara kebutuhan dan harapan dengan pelakuan
yang didapat (dokter, perawat, keluarga, dan sebagainya).
2. Memberikan pelayanan dan perawatan pada pasien tahap terminal
dengan hormat dan respek.
3. Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri, gejala primer, atau
skunder, serta memberikan pengobatan sesuai permintaan pasien dan
keluarga.
4. Menyediakan akses terapi lainnya yang secara realistis diharapkan
dapat memperbaiki kualitas hidup pasien.
5. Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan aspek budaya
pasien dan keluarga.
6. Melakukan asesmen status mental terhadap keluarga yang ditinggalkan
serta edukasi terhadap mekanisme penanganannya.
7. Peka dan tanggap terhadap harapan keluarganya.
8. Menghormati hak pasien untuk menolak pengobatan atau tindakan
medis lainnya.
9. Mengikutsertakan keluarga dalam pemberian pelayanan

41
10. Menghormati keputusan dokter untuk tidak melanjutkan pengobatan
dengan persetujuan pasien dan atau keluaraganya.
Pelayanan tahap akhir di Rumah Sakit dilakukan di Instalasi Gawat
Darurat dan di Instalasi Rawat Inap. Adapun proses mengenai
pelayanan ini atau pasien tahap terminal dilakukan oleh perawat/bidan
dengan kualifikasi lulusan DIII/DIV/S1 keperawatan/kebidanan yang
mempunyai Surat tanda Registrasi (STR) dan bekerja di RS Semen
Gresik selama 6 bulan, yang meliputi : intervensi untuk mengurangi
rasa nyeri, gejala primer, dan atau sekunder, mencegah gejalah dan
komplikasi secepat mungkin. Intensitas dalam hal masalah psikologis,
pasien dan keluarga, masalah emosional dan kebutuhan spiritual
mengenai kematian dan kesusahan, intervensi dalam masalah
keagamaan dan aspek budaya pasien dan keluarga serta
mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam pemberian pelayanan.
11. Fasilitas Pelayanan Pada Tahap Terminal Meliputi:
1. Instalasi Gawat Darurat
Fasilitas yang ada:
a. Monitor
b. ECG
c. Ambubag (VSM)
d. Masker Oksigen dan Tabung Oksigen
e. Suction Set
f. Kateter
g. Nasogastric Tube(NGT)
h. Disposible Spuit
i. Alkhol Swab
j. Injeksi Plug
k. Infus Set
l. Injeksi Analgesik

42
 m. Obat-obatan resutasi (adrenalin, dopamin, sulfas atropin, dan
lain-lain)
2. Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Perawatan Intensif
Fasilitas yang ada :
a. Monitor
b. ECG
c. Ambubag (VSM)
d. Masker Oksigen dan Tabung Oksigen
e. Suction Set
f. Kateter
g. Nasogastric Tube(NGT)
h. Disposible Spuit
i. Alkhol Swab
j. Infus Set
k. Injeksi Analgesik
l. Obat-obatan resutasi (adrenalin, dopamin, sulfas atropin, dan
lain-lain)
3. Bila kondisi pasien yang terminal atau sakaratul maut menempati
ruang perawatan biasa seperti zaal, maka pasien ditempatkan pada
bagian pinggir yang dekat jendela, dan ditemani oleh keluarga dan di
monitor oleh perawat sebagai penanggung jawab untuk mengontrol
kondisi pasien, dan bila sewaktu-waktu mengalami perubahan
kondisi melaporkan pada Dokter Penaggung Jawab Pasien atau
dokter jaga Instalasi Rawat Inap untuk memastikan kondisi pasien.
4. Bila pasien meninggal dunia, maka dilakukan tindakan perawatan
pasien setelah meniggal dunia atau perawatan jenazah, dengan
tujuan : Membersihkan dan merapikan jenazah, memberikan
penghormatan terakhir dan rasa puas kepada sesama insani.
5. Setelah selesai perawatan jenazah, kemudian menunggu 2 jam,
jenazah boleh dibawah pulang oleh keluarga

43
 BAB V
LOGISTIK

a. Pengertian
Manajemen pelayanan logistik dan pergudangan di Instalasi pelayanan rawat
jalan, rawat inap dan unit pelayanan lain yang terlibat dalam penggunaan asesmen
pasien merupakan penyelenggaraan pengurusan bahan habis pakai dan formulir-
formulir pendukung terhadap kebutuhan asesmen pasien dan barang untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan di rumah sakit secara teratur dalam kurun waktu
tertentu secara cermat dan tepat dengan biaya seefisien mungkin.
b. Tujuan
1. Tujuan operasional yaitu tersedianya barang atau material dalam jumlah yang
tepat dan kualitas yang baik pada waktu yang dibutuhkan.
2. Tujuan keuangan yaitu agar tujuan operasional di atas tercapai, dengan biaya
yang rendah.
3. Tujuan keutuhan yaitu agar persediaan tidak terganggu oleh gangguan yang
menyebabkan hilang atau kurang, rusak, pemborosan, penggunaan tanpa hak
sehingga dapat mempengaruhi pembukuan atau sistem akuntansi.
c. Syarat manajemen logistik
1. Sirkulasi pengeluaran bahan atau barang berdasar metode FIFO (First In First
Out).
2. Fasilitas penyimpanan terstandar (bersih dan suhu sesuai).
3. Stok bahan atau barang tersedia dalam kurun waktu tertentu
4. Menjaga kualitas bahan tetap terjamin.
5. Adanya sistem pencatatan.
d. Kegiatan Logistik di Instalasi
a. Pemesanan bahan/barang bahan habis pakai secara periodic

44
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Hal ini termasuk pengkajian resiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan harm (penyakit, cidera, cacat,
kematian dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.
B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
tidak seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan
agar tercipta budaya keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatnya akuntabilitas
rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan
di rumah sakit, dan terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C. Tata laksana keselamatan pasien
Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah :
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. Menciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
2. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang
kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko. Mengembangkan sistem dan
proses pengelolaan resiko, serta melakukan identifikasi dan pengkajian hal
potensial bermasalah.

45
4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah
dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong
karyawan untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan
informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan.
Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus
diterapkan. Standar tersebut sebagai berikut :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan
pasien.
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit.
1. Menetapkan instalasi kerja yang bertanggung jawab mengelola program
keselamatan pasien rumah sakit.
2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1 – 2 th.
3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit.
4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen
dan karyawan.
5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien).

46
6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti
tersebut di atas.
7. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di atas) dan
melakukan self assesment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan
pasien rumah sakit.
8. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit.
9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien rumah
sakit dan kejadian tidak diharapkan.
D. Pengertian 6 Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
a. Identifikasi pasien (Patient Identification) adalah prosedur pencatatan
identitas diri pasien yang masuk ke Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik,
termasuk bayi yang baru lahir, yang dapat dilakukan dengan sistem
barcode
b. Identifikasi pasien dewasa adalah pencatatan identifikasi diri pasien dan
pemberian tanda berupa gelang nama pada tangan yang memuat minimal :
nama pasien, nomor rekam medis atau tempat tanggal lahir
c. Identifikasi bayi baru lahir adalah pencatatan identitas diri bayi dan
pemberian tanda berupa gelang nama pada tangan bayi yang memuat
nama ibu bayi, nomor rekam medis bayi,tempat tanggal lahir . Disertai cap
kaki bayi kiri dan kanan dan cap ibu jari tangan kanan dari ibu bayi pada
lembar identifikasi bayi.
2. Peningkatan Komunikasi Efektif Antar Perawat Dan Tenaga Kesehatan
Lainnya
Komunikasi verbal antar perawat dan staf yang terkait lainnya, yang mampu
mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien selama dalam
perawatan di rumah sakit melalui pemberian informasi yang tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas dan dipahami oleh penerima pesan

47
3. Peningkatan Keamanan Obat Dengan Kewaspadaan Tinggi (High Alert
Medication)
Obat dengan kewaspadaan tinggi adalah obat-obat yang secara signifikasi
berisiko membahayakan pasien bila digunakan dengan salah atau pengelolaan
yang kurang tepat.
4. Kepastian Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Rumah sakit harus mempunyai metodologi identifikasi dan verifikasi
pemberian tanda pada lokasi operasi (Site Marking) berdasarkan diagnosis dan
tepat pasien.
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan (Hand
Hygiene)
a. Cuci tangan adalah menghilangkan kotoran dan debu secara mekanis dari
permukaan kulit dan mengurangi jumlah mikroorganisme sementara.
b. Cuci tangan antiseptik/prosedural adalah proses menghilangkan/
mematikan mikroorganisme transient.
c. Cuci tangan bedah adalah proses menghilangkan/mematikan
mikroorganisme transient dan mengurangi flora resident.
6. Pengurangan Risiko Pasien Cidera Akibat Jatuh
 Pasien jatuh adalah peristiwa jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai
atau ke tempat lainnya yang lebih rendah pada saat istiharat maupun pada
saat terbangun yang disebabkan oleh berbagai kondisi penyakit stroke,
epilepsi, kejang, penyakit kronis lainnya atau karena terlalu banyak
aktifitas atau akibat kelalaian perawat, pemberian obat-obatan diuretik,
laksatik, sedatif, psikotropik dan obat anti depresan

48
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Undang-undang nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat 1 menyatakan bahwa upaya
kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas
dari gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan.
Rumah sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori tersebut di atas,
berarti wajib menerapkan upaya kesehatan dan keselamatan kerja. Program kesehatan
dan keselamatan kerja di tim pendidikan pasien dan keluarga bertujuan melindungi
karyawan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam undang-undang dasar 1945 pasal 27 ayat 2 (dua) disebutkan bahwa “setiap
warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi,
yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari
kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan
martabat manusia.
Kesehatan dan keselamatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini unit gizi dan perlindungan terhadap
rumah sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit adalah :.
1. Undang-undang no 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja dimaksudkan untuk
menjamin :
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara tepat dan
efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan lancar tanpa hambatan.

49
2. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja
c. Peranan dan kualitas manajemen
3. Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin.
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman.
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dan
lain-lain.
4. Perlindungan kesehatan dan keselamatan kerja dan petugas kesehatan
a. Petugas kesehatan yang merawat pasien menular harus mendapatkan pelatihan
mengenai cara penularan dan penyebaran penyakit, tindakan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang sesuai dengan protokol jika terpajan.
b. Petugas yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus diberikan penjelasan
umum mengenai penyakit tersebut.
c. Petugas kesehatan yang kontak dengan pasien penyakit menular melalui udara
harus menjaga fungsi saluran pernafasan (tidak merokok, tidak minum dingin)
dengan baik dan menjaga kebersihan tangan.
5. Petunjuk pencegahan infeksi untuk petugas kesehatan.
a. Untuk mencegah transmisi penyakit menular dalam tatanan pelayanan
kesehatan, petugas harus menggunakan APD yang sesuai untuk kewaspadaan
standar dan kewaspadaan isolasi (berdasarkan penularan secara kontak,
droplet atau udara) sesuai dengan penyebaran penyakit.

50
 b. Semua petugas kesehatan harus mendapatkan pelatihan tentang gejala
penyakit menular yang sedang dihadapi.
c. Semua petugas kesehatan dengan penyakit seperti flu harus dievaluasi untuk
memastikan agen penyebab. Dan ditentukan apakah perlu dipindah tugaskan
dari kontak langsung dengan pasien, terutama mereka yang bertugas di
instalasi perawatan intensif, ruang rawat anak, ruang bayi.
d. Semua petugas harus menggunakan apron, penutup kepala dan pelindung kaki
(sandal/sepatu boot), sebelum masuk ruangan yang berpenyakit menular.
Termasuk harus harus mengenakan APD tersebut hal ini bertujuan untuk
mengurangi kontaminasi atau penularan
6. Prinsip keselamatan kerja karyawan dalam proses penyelenggaraan pelayanan
pasien
a. Pengendalian teknis mencakup
 Letak, bentuk dan konstruksi alat sesuai dengan kegiatan dan memenuhi
syarat yang telah ditentukan.
 Perlengkapan alat kesehatan yang cukup disertai tempat penyimpanan
yang praktis.
 Penerapan dan ventilasi yang cukup memenuhi syarat.
 Tersedianya ruang istirahat untuk karyawan.
b. Adanya pengawasan kerja yang dilakukan oleh penanggung jawab dan
terciptanya kebiasaan kerja yang baik oleh karyawan.
c. Pekerjaan yang ditugaskan hendaknya sesuai dengan kemampuan kerja dari
karyawan.
d. Volume kerja yang dibebankan disesuaikan dengan jam kerja yang telah
ditetapkan.
e. Maintenance (perawatan) alat dilakukan secara rutin oleh petugas instalasi
pemeliharaan sarana sesuai jadwal.
f. Adanya pendidikan mengenai keselamatan kerja bagi karyawan.
g. Adanya fasilitas atau peralatan pelindung dan peralatan pertolongan pertama
yang cukup.

51
7. Prosedur keselamatan kerja
a. Keamanan kerja di ruang ini meliputi :
 Menggunakan alat pembuka peti/bungkus menurut cara yang tepat.
 Barang yang berat selalu ditempatkan di bagian bawah dan angkatlah
dengan alat pengangkut yang tersedia untuk barang tersebut.
 Tidak diperkenankan merokok di ruang perawatan
 Lampu harus dimatikan bila tidak dipergunakan/diperlukan.
 Tidak mengangkat barang berat, bila tidak sesuai dengan kemampuan.
 Tidak mengangkat barang dalam jumlah yang besar, yang dapat
membahayakan badan dan kualitas barang.
 Membersihkan bahan yang tumpah atau keadaan licin di ruang perawatan
.

52
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Bentuk-bentuk Pengawasan dan Pengendalian

Pencatatan dan pelaporan
a. Pencatatan dan Pelaporan Pengadaan Barang /alat habis pakai atau alat
kesehatan
1. Bon pemesanan barang/alat habis pakai atau alat kesehatan harian
2. Pencatatan pemesaranan barang/alat habis pakai atau alat kesehatan
diterima oleh bagian gudang pada hari itu.
3. Pencatatan barang/alat habis pakai atau alat kesehatan yang belum
terealisasi
b. Pencatatan dan Pelaporan Tentang pelayanan pasien
1. Buku operan harian.
2. Buku laporan kegiatan harian.
c. Pencatatan dan Pelaporan Tentang Perlengkapan Peralatan di Unit pelayanan
1. Membuat inventaris peralatan di unit pelayanan
2. Dilaporkan kepada atasan lansung ( Kepala Ruangan)
d. Langkah-langkah Dalam Proses Pengendalian
Empat langkah dasar yang harus dilakukan :
1. Membuat standar untuk pelaksanaan yaitu:
a. Standar kualitas adalah suatu mutu dari bahan jadi dan pelayanan serta
jasa yang harus ditentukan atau dibuat patokan (tolok ukur).
b. Standar kuantitas adalah ukuran berat, jumlah dan volume yang
diwujudkan dalam ukuran bentuk.
c. Standar biaya adalah harga taksiran dari suatu barang atau jasa yang
digunakan untuk mengukur biaya lain.
d. Standar prosedur adalah sebagai cara yang benar untuk kegiatan
sehari-hari dalam proses penyelenggaraan makanan.

53
 2. Melatih tenaga keperawatan untuk memahami dan melaksanakan standar-
standar yang telah ditetapkan.
3. Memonitor, melihat, mengukur, mengecek pelaksanaan yang dilakukan
kemudian membandingkan antara pelaksanaan kegiatan yang benar-benar
dilakukan dengan standar yang telah dibuat sebelumnya.
4. Menetapkan tindakan perbaikan/koreksi untuk mengatasi penyimpangan
dengan melaksanakan cara-cara yang telah disepakati berdasarkan data
kegiatan terdahulu.
B. Ciri Sistem Pengendalian Efektif
Sistem pengendalian efektif meliputi:
1. Terkoordinasi dengan arus kerja, dan dapat memberikan informasi langsung
kepada atasan langsung.
2. Terfokus pada titik strategis, sistem harus jelas dan mudah dimengerti oleh
orang-orang yang dikendalikan.
3. Objektif dan menyeluruh, sistem harus jelas dan mudah dimengerti oleh
orang-orang yang dikendalikan.
4. Fleksibel. Sistem harus dibuat mudah, sehingga mudah diterapkan.
5. Secara ekonomi realistis, untung rugi pengendalian harus diperhitungkan
secara realistis.
a. Secara organisasi harus realistis, jika sistem tidak realistis (standar yang
ditetapkan terlalu tinggi), maka bawahan cenderung membuat laporan bias.
b. Akurat/tepat yaitu informasi yang dihasilkan oleh sistem harus benar.
c. Tepat waktu, informasi harus didapatkan dalam suatu waktu tertentu, sehingga
dapat dilakukan koreksi bila diperlukan.
d. Sistem harus dapat diterima oleh semua pegawai.
C. Indikator Keberhasilan Pelayanan
1. Terselenggaranya pelaksanaann indicator mutu klinis (IMK) di unit
pelayananmeliputi :
1) Pengkajian awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam
2) Pengkajian awal medis pasien baru dalam 24 jam

54
 3) Pre visite anestesia
4) Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
5) Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
2. Pengukuran indicator dan definisi operasional yang dilakukan :
1. Asesmen awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam
Judul Assesmen awal keperawatan pasien baru dalam 24
jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan
keperawatan
Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian proses asuhan keperawatan
pasien mulai pengkajian dan pendokumentasian
dilakukan dalam waktu 1x24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah asesmen asuhan keperawatan pasien yang
terisi lengkap dalam waktu 1x24 jam dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang dirawat dalam waktu 1x24 jam
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medik Rawat Inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Rekam Medik
Pengumpulan data

2. Asesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam

Judul Assesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan medis
pasien
Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian proses asuhan medis pasien
mulai pengkajian dan pendokumentasian dilakukan
dalam waktu 1x24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali

55
 Numerator Jumlah asesmen asuhan medis pasien yang terisi
lengkap dalam waktu 1x24 jam dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang dirawat dalam waktu 1x24 jam
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medik Rawat Inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Rekam Medik
Pengumpulan data

3. Pre visite anesthesia

Judul Pre visite anesthesia
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan
anestesia pasien yang akan dilakukan operasi
Definisi Operasional Terlaksanananya kegiatan visite pasien yang akan
dilakukan pre operasi
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan pre visite sebelum
dilakukan pembedahan/operasi dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang dilakukan pembedahan/operasi
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medik Rawat Inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Rekam Medik
Pengumpulan data

5. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat
Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,
responsif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat
adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien

56
 datang sampai mendapat pelayanan dokter
(15menit)
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang di sampling
secara acak sampai dilayani dokter dlm satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal
n = 50) dalam satu bulan
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat/Komite Mutu
Pengumpulan data Rumah Sakit

7. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang

sama < 72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam
waktu < 72 jam
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang
. intensif dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar < 3%
Penanggung jawab Komite Medik/ Ketua Komite Mutu Rumah

57
 Sakit

BAB IX
PENUTUP

Dengan tersusunnya Pedoman Asesmen Pasien di Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik
ini diharapkan :
1. Dapat memberikan pemahaman kepada semua pihak yang terkait dengan
2. Diharapkan dengan dukungan, kerjasama dan partisipasi dari semua pihak yang
terkait, agar pedoman ini dapat terlaksana sesuai dengan apa yang diharapkan
demi terwujudnya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Wali Songo 1
Gresik sesuai dengan visi dan misi-nya serta untuk mewujudkan Program
Menjaga Mutu Terpadu Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik.
.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 14 Oktober 2015
Rumah Sakit Wali Songo 1 Gresik

58
 Ttd,
Penyusun

59