Kop kecamatan

----------------------------------------
KEPUTUSAN CAMAT………………………. KOTA YOGYAKARTA
NOMOR : ……….TAHUN 2017
TENTANG
PEMBENTUKAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA ( POS UKK)
PADA perak…………………KECAMATAN………….KOTA YOGYAKARTA

CAMAT…………… KOTA YOGYAKARTA

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan masyarakat pekerja yang mandiri untuk hidup
sehat, maka perlu adanya upaya pemberdayaan masyarakat, termasuk
masyarakat pekerja;
b. bahwa untuk mempercepat proses pemberdayaan tersebut diperlukan
kader-kader pekerja yang mau dan mampu menggerakan masyarakat
pekerja untuk hidup sehat dan produktif dalam bekerja.
c. bahwa untuk mengoptimalkan pelaksanaan pembedayaan masyarakat
pekerja pada tempat kerja tersebut, perlu dibentuk pos upaya kesehatan
kerja ( POS UKK );
d. bahwa personil sebagaimana terlampir dipandang cakap dan mampu
melaksanakan tugas;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud diatas
perlu ditetapkan Keputusan Camat……….. Kota Yogyakarta tentang
Pembentukan POS Upaya Kesehatan Kerja ( PO UKK) pada perak
……………

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi
Djawa Timur, Djawa Tengah, Djawa Barat dan dalam Daerah Istimewa
Yogyakarta;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Peraturan Presiden Republik IndonesiaNomor 4
Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
7. Peraturan Menteri kesehatan RI nomor 100 tahun 2015 tentang POS
Upaya Kesehatan Kesja ( UKK) terintegrasi
8. Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 5 Tahun 2016 tentang
Pembentukan & Susunan Perangkat Daerah Kota Yogyakarta;
9. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 70 Tahun 2017 tentang Susunan
Organisasi, Kedudukan, Tugas Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
 Kota Yogyakarta;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN CAMAT............. KOTA YOGYAKARTA TENTANG

PEMBENTUKAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA KOTA
YOGYAKARTA PADA perak...................................
PERTAMA : Menunjuk nama tersebut dalam lampiran sebagai pengurus dalam POS Upaya
Kesehatan Kerja (UKK) pada perak....................kecamatan...............Kota
Yogyakarta mulai tahun 2017 sampai dengan ada peninjauan kembali
KEDUA : Tugas, wewenang dan tanggungjawab pengurus POS UKK sebagai berikut :
1) Melaksanakan perencanaan kegiatan POS UKK
2) Mempersiapkan sarana prasarana kegiatan POS UKK,
3) Menyusun jadwal pelaksanaan POS UKK
4) Melaksanakan Kegiatan POS UKK aspek Promotif dan preventif
5) Melaksanakan kegiatan POS UKK aspek kuratif dan rehabilitatif
6) Merujuk pasien yang tidak bisa tertangani ke Puskesmas, dan jika
diperlukan puskesmas merujuk ke Rumah sakit
7) Merujuk masalah kesehatan lingkungan atau masalah lainnya yang tidak
bisa tertangani ke puskesmas, dan jika diperlukan puskesmas merujuk ke
Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta, untuk dikoordinasikan dengan OPD
terkait.
8) Melakukan pendokumentasian, pencatatan dan pelaporan kegiatan POS
UKK pada perak,.........kepada puskesmas, yang selanjutnya diteruskan
oleh puskesmas ke dinas kesehatan kota yogyakarta.
9) Melakukan monitoring evaluasi kegiatan POS UKK,
10) Melaporkan hasil kegiatan POS UKK perak..............kepada kepala
puskesmas yang akan diteruskan ke Kepala Dinas Kesehatan Kota
Yogyakarta.
KETIGA : Menunjuk Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat untuk melakukan monitoring
dan evaluasi dalam kegiatan POS UKK tersebut

KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan sampai dengan ada
: peninjauan kembali dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan pada
Surat Keputusan ini, akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : 2017

CAMAT

.
......................................................
NIP. .............................................

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Puskesmas................... Kota Yogyakarta
2. Yang bersangkutan

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN CAMAT...............KOTA

YOGYAKARTA TENTANG
 PEMBENTUKAN POS UKK( UPAYA
KESEHATAN KERJA) PADA....perak..
NOMOR : .............TAHUN 2017
TANGGAL : 2017

SUSUNAN PENGURUS POS UPAYA KESEHATAN KERJA

PADA.............perak...., KECAMATAN..............KOTA YOGYAKARTA
SEJAK TAHUN 2017

JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN DI INSTANSI POS UKK
1. Lurah ............... Pelindung

2 Ka.Puskesmas............. Pembina

Programer UKK Pengawas

3
Puskesmas.................
4 Tokoh masy Ketua 1

5 pekerja Ketua 2

6 pekerja Sekretaris 1

7 Kader masy Sekretaris 2

8 pekerja Bendahara 1

9 Kader masy Bendahara 2

Sanitarian puskesmas........ Koord.Bid.Promotif &
10 Preventif
pekerja 1. Anggota Bid
11
Promotif & Preventif
pekerja 2. Anggota Bid
12
Promotif & Preventif
Kader masy 3. Anggota Bid
13
Promotif & Preventif
Dokter puskesmas.............. Koord.Bid. Kuratif &
14 Rehabilitatif
Perawat puskesmas............ 1. Anggota Bid Kuratif
15
& Rehabilitatif
pekerja 2. Anggota Bid Kuratif
16
& Rehabilitatif
pekerja 3. Anggota Bid Kuratif
17
& Rehabilitatif
Kader masy 4. Anggota Bid Kuratif
18
& Rehabilitatif

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : 2017
Camat
............................................
NIP. ...................................