KUESIONER PELAYANAN

TANGGAL : NO :

Petunjuk Pengisian :

Kami moho kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan
yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu
pelayanan di Puskesmas. Identitas Responden akan dirahasiakan. Jawablah seluruh pertanyaan dengan jujur.
Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (V) pada salah satu pertanyaan yang ada.

Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terimakasih.

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur : ……………….Tahun
2. Jenis Kelamin : ……………….(P/L)
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
a. Petani d. PNS g. IRT
b. Buruh Tani e. TNI / POLRI h. Swasta
c. Pedagang f. Peternakan i. Lain-lain, isi ………
5. Pendidikan terakhir :
a. Tidak sekolah d. SLTP g. Sarjana
b. Tidak tamat SD e. SLTA
c. Tamat SD f. D1 – D3

II. PELAYANAN

1. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di LOKET PENDAFTARAN ?

1. Sangat bagus & sangat cepat
2. Bagus & cepat
3. Kurang & lambat
4. Sangat kurang & sangat lambat

2. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di PELAYANAN UMUM ?

1. Sangat bagus & sangat cepat
2. Bagus & cepat
3. Kurang & lambat
4. Sangat kurang & sangat lambat

3. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan PELAYANAN GIGI ?

1. Sangat bagus & sangat cepat
2. Bagus & cepat
3. Kurang & lambat
4. Sangat kurang & sangat lambat
4. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan PELAYANAN KIA (kesehatan Ibu & Anak / kebidanan ) ?
1. Sangat bagus & sangat cepat
2. Bagus & cepat
3. Kurang & lambat
4. Sangat kurang & sangat lambat

5. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan LOKET OBAT ?

1. Sangat bagus & sangat cepat
2. Bagus & cepat
3. Kurang & lambat
4. Sangat kurang & sangat lambat

6. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas pelayanan di LOKET PENDAFTARAN ?

1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

7. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas pelayanan di PELAYANAN UMUM ?

1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

8. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas pelayanan di PELAYANAN GIGI ?

1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

9. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas pelayanan di KIA ?

1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

10. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas pelayanan di LOKET OBAT ?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

11. Bagaimana menurut anda tentang pembiayaan pelayanan di Puskesmas ?

1. Gratis
2. Terjangkau
3. Sangat terjangkau
4. Tidak terjangkau / mahal
12. Bagaimana menurut pendapat anda tentang waktu pelayanan di LOKET PENDAFTARAN ?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

13. Bagaimana menurut pendapat anda tentang waktu pelayanan di LOKET PENDAFTARAN ?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

14. Bagaimana menurut pendapat anda tentang waktu pelayanan di PELAYANAN UMUM ?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

15. Bagaimana menurut pendapat anda tentang waktu pelayanan di PELAYANANI GIGI ?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

16. Bagaimana menurut pendapat anda tentang waktu pelayanan di KIA ?

1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

17. Bagaimana menurut pendapat anda tentang waktu pelayanan di LOKET OBAT ?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

18. Bagaimana menurut pendapat anda tentang kenyamanan & kebersihan di LOKET PENDAFTARAN ?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

19. Bagaimana menurut pendapat anda tentang kenyamanan & kebersihan di PELAYANAN UMUM ?
1. Sangat sesuai jadwal
 2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

20. Bagaimana menurut pendapat anda tentang kenyamanan & kebersihan di PELAYANAN GIGI ?
1. Sangat bagus
2. bagus
3. Tidak bagus
4. Sangat tidak bagus

21. Bagaimana menurut pendapat anda tentang kenyamanan & kebersihan di PELAYANAN KIA ?
1. Sangat bagus
2. bagus
3. Tidak bagus
4. Sangat tidak bagus

22. Bagaimana menurut pendapat anda tentang kenyamanan & kebersihan di LOKET OBAT ?
1. Sangat bagus
2. bagus
3. Tidak bagus
4. Sangat tidak bagus

23. Bagaimana menurut pendapat anda tentang kenyamanan & kebersihan di HALAMAN PUSKESMAS ?
1. Sangat bagus
2. bagus
3. Tidak bagus
4. Sangat tidak bagus

24. Bagaimana menurut anda kebersihan KAMAR MANDI ?

1. bersih
2. sangat bersih
3. kurang bersih
4. sangat kotor

25. Bagaimana menurut pendapat anda tentang keamanan di sekitar Puskesmas ?

1. Aman
2. Sangat aman
3. Tidak aman
4. Sangat tidak aman
MANAJEMEN PUSKESMAS KETAPANG II

COPYWRITE 2018