Anda di halaman 1dari 13

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. H.Imbran No.10 Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721Email :ketapangdua2009@yahoo.com

MONITORING RUANG TNDAKAN


CHECK LIST
Bulan : AGUSTUS 2018
NO KETERANGAN TANGGAL
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1
1 Pemberian Informed Consent tindakan
2 Pelayanan oleh Dokter atau Minimal D3 Kep.
3 Semua Pasien dicatat di buku Register
4 Tidak terjadi kesalahan dl tindakan medis

Petugas

HM. Anwar, AMd. Kep


19671224 198703 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR


PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. H.Imbran No.10 Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721Email :ketapangdua2009@yahoo.com

MONITORING RUANG PELAYANAN RAWAT JALAN


CHECK LIST
Bulan : AGUSTUS 2018
NO KETERANGAN TANGGAL
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1
1 PELAYANAN < 15 MENIT
2 Pelayanan oleh Dokter atau Minimal D3 Kep.
3 Semua Pasien dicatat di buku Register
4 Tidak terjadi kesalahan dl tindakan medis

Petugas

HM. Anwar, AMd. Kep


19671224 198703 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR


PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. H.Imbran No.10 Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721Email :ketapangdua2009@yahoo.com

MONITORING RUANG LOKET PENDAFTARAN


CHECK LIST
Bulan : AGUSTUS 2018
NO KETERANGAN TANGGAL
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1
1 Pengambilan RM sesuai dg No. RM
Pelayanan & Pemanggilan Pasien sesuai dg
2 No.Antrian
RM diantarkan langsung oleh petugas loket ke
3 ruangan
4 Waktu Pendaftaran < 10 Menit

Petugas

BUDIMAN
19662302 198703 1 007

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR


PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. H.Imbran No.10 Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721Email :ketapangdua2009@yahoo.com

MONITORING PELAYANAN KUSTA


CHECK LIST
Bulan : JANUARI 2018
NO KETERANGAN TANGGAL
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1
1
2
3
4

Petugas

HM. Anwar, AMd. Kep


19671224 198703 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR


PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. H.Imbran No.10 Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721Email :ketapangdua2009@yahoo.com
MONITORING PELAYANAN HAJI
CHECK LIST
Bulan : JANUARI 2018
NO KETERANGAN TANGGAL
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1
1
2
3
4

Petugas

HM. Anwar, AMd. Kep


19671224 198703 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR


PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. H.Imbran No.10 Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721Email :ketapangdua2009@yahoo.com
MONITORING PELAYANAN TB PARU
CHECK LIST
Bulan : JANUARI 2018
NO KETERANGAN TANGGAL
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1
1
2
3
4

Petugas

HENIWATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR


PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. H.Imbran No.10 Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721Email :ketapangdua2009@yahoo.com
MONITORING LABORATORIUM
CHECK LIST
Bulan : AGUSTUS 2018
NO KETERANGAN TANGGAL
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1
Waktu penyerahan hasil pemeriksaa
1 Laboratorium < 30 menit
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
2 pemeriksaan Laboratorium
3 Mengisi buku Register Laboratorium

Petugas

SOEBANDI
19821230 200012 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR


PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. H.Imbran No.10 Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721Email :ketapangdua2009@yahoo.com
MONITORING PELAYANAN IMUNISASI
CHECK LIST

Bulan : AGUSTUS 2018


NO KETERANGAN TANGGAL
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1
1 Tidak ada Vaksin rusak & expired
2 Suhu Vaksin sesuai standar
3 Mengisi Register Suhu
4 Mengisi Kohort / kunjungan

Petugas

MIMIN
19771209 200701 2 008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR


PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. H.Imbran No.10 Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721Email :ketapangdua2009@yahoo.com

MONITORING KIA
CHECK LIST
Bulan : AGUSTUS 2018
NO KETERANGAN TANGGAL
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 31
1 Pelayanan Tes Laboratorium Lengkap Bumil
a. Hepatitis / HBsAg
b. HIV
c. DDR
d. Gol Darah
e. Hb, Protein, Reduksi, GDS
2 Konseling setiap Bumil
3 Konseling Catin

Petugas

NURYATI
19731118 200012 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR


PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. H.Imbran No.10 Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721Email :ketapangdua2009@yahoo.com

MONITORING PELAYANAN KB
CHECK LIST
Bulan : AGUSTUS 2018
NO KETERANGAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3
1
1 Konseling KB
2 Pelayanan KB :
a. Pil
b. Suntik
c. IUD
d. Implant
e. Kondom
2 Melengkapi Kohort KB / Kunjungan
3 Melengkapi Register harian

Petugas

NURYATI
19731118 200012 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR


PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. HM. Arsyad Komplek Perumnas Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721 Email : ketapangdua2009@yahoo.com

CHECK LIST HARIAN PETUGAS RUANG BERSALIN

Bulan : AGUSTUS 2018


NO KETERANGAN TANGGAL
2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 3 24 25 26 27 8 29 30 31
1 Melakukan Anamnesa Pasien
2 Melakukan Pemeriksaan Pasien
3 Mempersiapkan Alat Persalinan
4 Mempersiapkan lar.Clorin & Sabun
5 Memasang Infus
6 Melakukan Pertolongan Persalinan
7 Membersihkan Ibu & Bayi
8 Mendekontaminasi Alat
9 Mencuci Alat
10 Mensterilkan Alat
11 Memindahkan Pasien ke R. Perawatan
12

PARAF PETUGAS

Bidan Koordinator R Bersalin

IRMAYANTI
19770216 200604 2 011
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. H.Imbran No.10 Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721Email :ketapangdua2009@yahoo.com

CHECK LIST HARIAN PETUGAS RUANG BERSALIN


MONITORING PENATALAKSANAAN BAYI BARU LAHIR

Bulan : MA 2018
NO KETERANGAN TANGGAL
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 3 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pemberian Salep Mata pada Bayi
2 Melakukan Penyuntikan Vitamin K
3 Melakukan Penyuntikan HB-0

PARAF PETUGAS

Bidan Koordinator R Bersalin

ASNANIYAH
19711026 199212 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR


PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. H.Imbran No.10 Sampit Kode Pos 74323
Telp. (0531) 21721Email :ketapangdua2009@yahoo.com

CHECK LIST HARIAN PETUGAS RUANG BERSALIN


SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK)

Bulan : AGUSTUS 2018


NO KETERANGAN TANGGAL
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 3 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah Bayi yg diperiksa

PARAF PETUGAS

Bidan Koordinator R Bersalin

IRMAYANTI
19770216 200604 2 011

Anda mungkin juga menyukai