KUESIONER PELAYANAN UMUM

TANGGAL : NO :

Petunjuk Pengisian :

Kami moho kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan
di Puskesmas. Identitas Responden akan dirahasiakan. Jawablah seluruh pertanyaan dengan jujur. Untuk
mengisinya, cukup memberikan tanda centang (V) pada salah satu pertanyaan yang ada.

Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terimakasih.

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur : ……………….Tahun
2. Jenis Kelamin : ……………….(P/L)
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
a. Petani d. PNS g. IRT
b. Buruh Tani e. TNI / POLRI h. Swasta
c. Pedagang f. Peternakan i. Lain-lain, isi ………
5. Pendidikan terakhir :
a. Tidak sekolah d. SLTP g. Sarjana
b. Tidak tamat SD e. SLTA
c. Tamat SD f. D1 – D3

II. PELAYANAN

1. Bagaimana pendapat anda tentang jalannya pelayanan ?

1. Sangat bagus & sangat cepat
2. Bagus & cepat
3. Kurang & lambat
4. Sangat kurang & sangat lambat

2. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas pelayanan ?

1. Sangat ramah
2. ramah
3. Kurang
4. Sangat kurang
 3. Bagaimana menurut pendapat anda tentang waktu pelayanan ?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

4. Bagaimana menurut pendapat anda tentang kebersihan ruangan ?

1. Sangat bersih
2. bersih
3. kurang bersih
4. kotor

5. Bagaimana menurut pendapat anda tentang kenyamanan ruangan ?

5. Sangat nyaman
6. nyaman
7. kurang nyaman
8. Sangat tidak nyaman

6. Bagaimana menurut anda cara mendapatkan akses pelayanan yang anda inginkan ?
(dari loket pendaftaran sampaianda mendapatkan ruangan pelayanan Umum)
1. mudah
2. sangat mudah
3. sulit , bingung
4. sangat sulit, bingung

SARAN :

MANAJEMEN PUSKESMAS KETAPANG II

COPYWRITE 2018
KUESIONER PELAYANAN GIGI
TANGGAL : NO :

Petunjuk Pengisian :

Kami moho kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan
di Puskesmas. Identitas Responden akan dirahasiakan. Jawablah seluruh pertanyaan dengan jujur. Untuk
mengisinya, cukup memberikan tanda centang (V) pada salah satu pertanyaan yang ada.

Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terimakasih.

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur : ……………….Tahun
2. Jenis Kelamin : ……………….(P/L)
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
a. Petani d. PNS g. IRT
b. Buruh Tani e. TNI / POLRI h. Swasta
c. Pedagang f. Peternakan i. Lain-lain, isi ………
5. Pendidikan terakhir :
a. Tidak sekolah d. SLTP g. Sarjana
b. Tidak tamat SD e. SLTA
c. Tamat SD f. D1 – D3

II. PELAYANAN

1. Bagaimana pendapat anda tentang jalannya pelayanan ?

1. Sangat bagus & sangat cepat
2. Bagus & cepat
3. Kurang & lambat
4. Sangat kurang & sangat lambat

2. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas pelayanan ?

1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang
 3. Bagaimana menurut pendapat anda tentang waktu pelayanan ?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

4. Bagaimana menurut pendapat anda tentang kebersihan ruangan ?

1. Sangat bersih
2. bersih
3. kurang bersih
4. kotor

5. Bagaimana menurut pendapat anda tentang kenyamanan ruangan ?

1. Sangat nyaman
2. nyaman
3. kurang nyaman
4. sangat tidak nyaman

6. Bagaimana menurut anda cara mendapatkan akses pelayanan yang anda inginkan ?
(dari loket pendaftaran sampai anda mendapatkan ruang pelayanan Gigi)
1. mudah
2. sangat mudah
3. sulit , bingung
4. sangat sulit, bingung

SARAN :

MANAJEMEN PUSKESMAS KETAPANG II

COPYWRITE 2018
 KUESIONER PELAYANAN IMUNISASI
TANGGAL : NO :

Petunjuk Pengisian :

Kami moho kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan
di Puskesmas. Identitas Responden akan dirahasiakan. Jawablah seluruh pertanyaan dengan jujur. Untuk
mengisinya, cukup memberikan tanda centang (V) pada salah satu pertanyaan yang ada.

Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terimakasih.

i. IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur : ……………….Tahun
2. Jenis Kelamin : ……………….(P/L)
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
a. Petani d. PNS g. IRT
b. Buruh Tani e. TNI / POLRI h. Swasta
c. Pedagang f. Peternakan i. Lain-lain, isi ………
5. Pendidikan terakhir :
a. Tidak sekolah d. SLTP g. Sarjana
b. Tidak tamat SD e. SLTA
c. Tamat SD f. D1 – D3

6. PELAYANAN

1. Bagaimana pendapat anda tentang jalannya pelayanan ?

1. Sangat bagus & sangat cepat
2. Bagus & cepat
3. Kurang & lambat
4. Sangat kurang & sangat lambat

5. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas pelayanan ?

1. Sangat ramah
2. ramah
3. Kurang ramah
4. Tidak ramah
 6. Bagaimana menurut pendapat anda tentang waktu pelayanan ?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

7. Bagaimana menurut pendapat anda tentang kebersihan ruangan ?

1. Sangat bersih
2. bersih
3. Tidak bersih
4. Sangat tidak bersih

8. Bagaimana menurut pendapat anda tentang keramahan petugas ?

1. Sangat ramah
2. ramah
3. Tidak tidak
4. Sangat tidak ramah

9. Bagaimana menurut anda cara mendapatkan akses pelayanan yang anda inginkan ?
(dari loket pendaftaran sampai anda mendapatkan ruang pelayanan Imunisasi)
1. mudah
2. sangat mudah
3. sulit , bingung
4. sangat sulit, bingung

SARAN :

MANAJEMEN PUSKESMAS KETAPANG II

COPYWRITE 2018