PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 47 ( (21132, 21133)
Email: rsudsinjai@gmail.com

LEMBAR KERJA
AREA :KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
INDIKATOR : Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
BULAN :
UNIT :UTDRS
Identifikasi dengan benar Jenis Tindakan yang
No Hari/Tanggal Nama Petugas NO RM Pasien Dilakukan
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 Identifikasi dengan benar Jenis Tindakan yang
No Hari/Tanggal Nama Petugas NO RM Pasien Dilakukan
Ya Tidak
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

Nominator : Jumlah pasien yang diidentifikasi dengan benar

Denominator : Jumlah pasien yang diidentifikasi
Jumlah pasien yang diidentifikasi dengan benar
Formula : x 100%
Jumlah pasien yang diidentifikasi

Penanggung Jawab Data

(Hj.Nurhidayah,S.Kep)
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 47 ( (21132, 21133)
Email: rsudsinjai@gmail.com

LEMBAR KERJA
AREA :KOMUNIKASI EFEKTIF
INDIKATOR : Kepatuhan Pelaksanaan TBAK
BULAN :
UNIT :UTDRS
TBAK KETERANGAN
Nama Petugas
Yang Menerima
No Hari/Tanggal NO RM Pasien
Instruksi Melalui
telp/aiphone Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 TBAK KETERANGAN
Nama Petugas
Yang Menerima
No Hari/Tanggal NO RM Pasien
Instruksi Melalui
telp/aiphone Ya Tidak

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

Jumlah sampel petugas/dokter yang melakukan TBAK dengan benar pada saat
melakukan konsul/menerima instruksi/ pelimpahan wewenang melalui
Nominator : telepon/airphone.

Jumlah seluruh sampel petugas/dokter yang melakukan komunikasi kerja via

Denominator : telepon/airphone.

Jumlah sampel petugas/dokter yang melakukan TBAK

dengan benar pada saat melakukan konsul/menerima
instruksi/ pelimpahan wewenang melalui
telepon/airphone.

Formula : x 100%
 TBAK KETERANGAN
Nama Petugas
Yang Menerima
No Hari/Tanggal NO RM Pasien
Instruksi Melalui
telp/aiphone Ya Tidak
Formula : x 100%
Jumlah seluruh sampel petugas/dokter yang melakukan
komunikasi kerja via telepon/airphone.

Penanggung Jawab Data

(Hj.Nurhidayah,S.Kep)
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 47 ( (21132, 21133)
Email: rsudsinjai@gmail.com

LEMBAR KERJA
AREA :KOMUNIKASI EFEKTIF
INDIKATOR : Kepatuhan Pelaksanaan SBAR
BULAN :
UNIT :UTDRS
SBAR KETERANGAN
Nama Petugas
Yang
No Hari/Tanggal Menyampaikan NO RM Pasien
informasi melalui Ya Tidak
telp/aiphone

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 SBAR KETERANGAN
Nama Petugas
Yang
No Hari/Tanggal Menyampaikan NO RM Pasien
informasi melalui Ya Tidak
telp/aiphone

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

Jumlah sampel petugas/dokter yang melakukan SBAR dengan benar pada saat
menyampaikan informasi melalui telepon/airphone.
Nominator :

Jumlah seluruh sampel petugas/dokter yang menyampaikan informasi via

Denominator : telepon/airphone.
 SBAR KETERANGAN
Nama Petugas
Yang
No Hari/Tanggal Menyampaikan NO RM Pasien
informasi melalui Ya Tidak
telp/aiphone

Jumlah sampel petugas/dokter yang melakukan SBAR

dengan benar pada saat menyampaikan informasi melalui
telepon/airphone.

Formula : x 100%
Jumlah seluruh sampel petugas/dokter yang
menyampaikan informasi via telepon/airphone.

Penanggung Jawab Data

(Hj.Nurhidayah,S.Kep)
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 47 ( (21132, 21133)
Email: rsudsinjai@gmail.com
LEMBAR KERJA :
AREA : Kepatuhan Cuci Tangan
INDIKATOR : Kepatuhan Cuci Tangan
BULAN :
UNIT : UTDRS
Dilaksanakan sesuai SPO
Nama Petugas Tindakan yang
No Hari/Tanggal melaksanakan KETERANGAN
dilakukan
Hand Higiene Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Nominator : Jumlah sampel petugas yang melakukan cuci tangan sesuai SPO

Denominator : Jumlah seluruh sampel patugas yang melakukan cuci tangan

Jumlah sampel petugas yang melakukan cuci tangan
sesuai SPO
Formula : x 100%
 Dilaksanakan sesuai SPO
Nama Petugas Tindakan yang
No Hari/Tanggal melaksanakan KETERANGAN
dilakukan
Hand Higiene Ya Tidak
Formula : x 100%
Jumlah seluruh sampel patugas yang melakukan cuci
tangan

Penanggung Jawab Data

(Hj.Nurhidayah,S.Kep)
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 47 ( (21132, 21133)
Email: rsudsinjai@gmail.com

LEMBAR KERJA
AREA : PERSENTASE PERMINTAAN PRODUK DARAH YANG TIDAK TERPAKAI
INDIKATOR : Persentase Permintaan Produk Darah Yang Tidak Terpakai
BULAN :
UNIT :UTDRS
Jumlah Penyebab tidak
Jumlah Jumlah darah yang terpakai
No Hari/Tanggal Nomor RM Pemakaian KETERANGAN
permintaan darah tidak terpakai

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 Jumlah Penyebab tidak
Jumlah Jumlah darah yang terpakai
No Hari/Tanggal Nomor RM Pemakaian KETERANGAN
permintaan tidak terpakai
darah
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

Nominator : Jumlah permintaan produk darah yang tidak terpakai

Denominator : Jumlah seluruh permintaan produk darah
Jumlah permintaan produk darah yang tidak terpakai
Formula : x 100%
Jumlah seluruh permintaan produk darah

Penanggung Jawab Data

(Hj.Nurhidayah,S.Kep)
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 47 ( (21132, 21133)
Email: rsudsinjai@gmail.com

LEMBAR KERJA
AREA : WAKTU TUNGGU PELAYANAN CROSS MATCHING
INDIKATOR : Waktu Tunggu Pelayanan Cross Matching
BULAN :
UNIT :UTDRS

Waktu
Konfirmasi Waktu fase ke tiga Lama Waktu Tunggu
No Hari/Tanggal Nama Pasien Asal permintaan golongan Cross metching
darah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 Waktu
Konfirmasi Waktu fase ke tiga Lama Waktu Tunggu
No Hari/Tanggal Nama Pasien Asal permintaan golongan Cross metching
darah

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil cross matching yang disurvei.

Nominator :

Jumlah pasien yang dilakukan cross matching yang disurvey dalam bulan
Denominator : tersebut
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil cross matching
yang disurvei.

Formula : x 100%
 Waktu
Konfirmasi Waktu fase ke tiga Lama Waktu Tunggu
No Hari/Tanggal Nama Pasien Asal permintaan golongan Cross metching
darah

Formula : Jumlah pasien yang dilakukan cross matching yang x 100%

disurvey dalam bulan tersebut

Penanggung Jawab Data

(Hj.Nurhidayah,S.Kep)
Nip.