ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN Ny. G DENGAN DIANGNOSA MEDIS HEMATOMEISIS

DI IGD RUMAH SAKIT PHC
SURABAYA

Oleh :

DITA ARISTA

1730026

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2017/2018
 LEMBAR PENGESAHAN
PADA PASIEN Ny. G DENGAN DIANGNOSA MEDIS HEMATOMEISIS
DI IGD RUMAH SAKIT PHC
SURABAYA

Oleh
DITA ARISTA
1730026

Surabaya, 13 Juni 2018

Mahasiswa

(DITA ARISTA)

Mengetahui Pembimbing Klinik

Pembimbing Institusi

............................................... ...................................................
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Tanggal pengkajian : No Rekam medik : 1605xxx Nama perawat :

13 Juni 2018
Nama Pasien: Ny. G Jenis Kelamin : Wanita Umur: 45 tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) :
Pasien datang ke IGD Rumah
Sakit PHC Surabaya pada hari
Rabu tanggal 13 Juni 2018 pukul
13.00 WIB
Transportasi : Kondisi datang :
Pasien datang diatar oleh Pasien datang dengan kondisi
petugas kesehatan pellabuhan lemas, dan muntah darah
dengan mobil ambulance

C. Tindakan Pre Hospital

D. Tindakan Intra Hospital

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik
√ Allert Verbal P1 P2 √P3 Emergency trauma

Pain Unrespon Merah √ Kuning √ Emergency non trauma

Hijau Hitam Non Emergency trauma

non emergency non trauma

KELUHAN UTAMA
(AMPLE)
Tanda dan gejala
Pasien datang dengan keluhan muntah darah 4x, nyeri perut, mual

Onset/awal kejadian
Pasien dalam perjalanan laut hendak mudik dari Kalimantan menuju Surabaya pada tanggal 13-06-
2018 saat di kapal pasien mengeluh mual, dan muntah darah sebanyak 4x ±400cc di kapal.
Kemudian sesampainya di pelabuhan pada pukul 13.00 WIB pasien langsung dibawa ke IGD RS
PHC Surabaya dengan di antar oleh petugas kesehatan pelabuhan dan keluarganya. Dari hasil
pengkajian di dapatkan GCS 456, pasien mengeluh lemas, mual, akral dingin pucat basah, turgor
kulit menurun, CRT >2 detik, konjungtiva anemis, hasil TTV TD: 88/63mmHg, HR: 112x/meniit,
RR: 20x/menit, SPO2: 98%, S: 36ºC.

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)
Pasien memiliki riwayat sakit lambung sejak 3 tahun lalu dan sering di rawat RS selama di
Kalimantan.
Riwayat Allergi : Pasien tidak mempunyai riwayat alergi seperti makanan, obat, dan udara
Tensi : 88/63mmHg HR :112x/ menit RR : 20x/menit Suhu: 36°C aksila
Pengkajian Nyeri (pqrst)

AIRWAY CIRCULATION
Kondisi jalan napas paten. Tidak ada Irama jantung : √reguler ireguler
sumbatan baik benda padat ataupun Akral : HKM √dingin √basah √Pucat Membran
cairan mukosa Sianosis Jaundice Normal CRT : < 2 Dtk
√> 2Dtk
Tindakan Airway : - Turgor kulit : Baik √ sedang jelek

Edema : tidak ada edema

BREATHING
Bentuk dada normochest, tidak terdapat Perdarahan : pasien muntah darah sebanyak 4x
penggunaan otot bantu napas, pergerakan
dada simetris, irama pernapasan reguler,
tidak terdapat suara napas tambahan, Produksi urin : Tidak ada produksi urin
SPO2 : 99%
Pemberian terapi oksigen : tidak ada

DISABILITY
Tingkat kesadaran Composmentis dengan GCS 456 dan reflek cahaya +/+ isokor dengan ukuran
pupil 3mm/3mm

E. Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik Head To Toe)

1. Pemeriksaan kepala, wajah dan leher
Inspeksi : Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut merata.
Bentuk wajah simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat oedem pada wajah, mukosa kering,
tidak terdapat lesi pada mukosa, konjungtiva anemis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
2. Pemeriksaan dada
Inspeksi : Bentuk dada normochest, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas, pergerakan
dada simetris, tidak terdapat lesi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada
Perkusi : suara perkusi sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak terdapat suara napas tambahan
3. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak distended
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : suara perkusi terdengar tympani
4. Pemeriksaan genetalia
Inspeksi : tidak terdapat lesi pada bagian genetalia, tidak terdapat tanda-tanda peradangan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian genetalia

5. Pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas)

 Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555

6. Pemeriksaan neurologis
Kesadaran Composmentis, kaku kuduk (-), kernig test (-), babinski (-), mual muntah (+),
kejang (-)

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan
√ Darah Lengkap √ Kimia Klinik √Gula darah Acak
Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG
CT Scan Foto Thorak BJ Plasma
Lain – lain

Hasil : (13 Juni 2018)

Laboratorium :
1. Darah lengkap
WBC : 8.19 10^3/uL (4.0 - 11.0)
HGB : 6.4 g/dL (11.7 - 15.5)
HCT : 20.4 % (37.0 - 47.0)
RBC : 1.99 10^6/uL (4.50 - 6.50)
PLT : 91 10^3/uL (150 - 450)
GDA : 109 mg/dL
HBSAg : Reaktif

G. Pemberian Terapi Medis

Obat yang Dosis Rute Indikasi Kontra indikasi

diberikan (dalam mg)
Infus Asering Grojok 500 cc IV Kehilangan cairan, Penderita gagal
Tingkat kalsium yang jantung kongestif,
rendah, Hipokalsemia, penderita kerusakan
Kekurangan kalium, ginjal, pengguna yang
Ketidakseimbangan mengalami edema
elektrolit, Natrium paru yang disebabkan
yang rendah dalam oleh retensi
darah. kandungan Na.
Kalnex 50 mg IV Membantu Gangguan fungsi ginjal
menghentikan berat, hematuria, risiko
pendarahan misalnya tinggi trombosis
mimisan, cedera,
pendarahan akibat
menstruasi berlebihan,
dan pendarahan pada
penderita angio-edema
turunan.
 Pantoprazole 40 mg IV Mengatasi berbagai Memiliki riwayat
masalah akibat asam hipersensitifitas atau
lambung naik, alergi terhadap
contohnya pada tukak kandungan
lambung dan penyakit pantoprazole,
refluks asam, dimana Sendang dalam masa
asam lambung naik ke menyusui.
kerongkongan dan
menimbulkan
peradangan.
Vit. K 10 mg IV Kecukupan asupan Hipersensitivitas pada
vitamin K berperan vitamin K, anemia,
penting dalam proses wanita hamil
pembekuan darah dan
kesehatan tulang.
Ondansentron 8 mg IV Digunakan sebagai Penderita yang
pengobatan dan hipersensitif terhadap
pencegahan mual ondansetron.
muntah.

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI √RUJUK PINDAH FASKES LAIN Keterangan
Ruang MRS / Rujuk / Pindah

Jam Keluar IGD : 17.00 WIB

DIAGNOSA UTAMA : Hematomeisi

 sANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masala

h
Ds: pasien mengeluh perutnya mual Kehilangan cairan aktif Hipovolemia
Do: pasien muntah darah sebanyak
(perdarahan)
4x ±400 cc, membran mukosa
kering, turgor kulit menurun,
Hasil TTV: TD: 88/63
HR: 112x/menit,
RR: 20x/menit
S: 36ºC.
SPO2: 98%

Ds: pasien mengeluh lemas Penurunan konsentrasi Perfusi perifer tidak

Do: pasien tampak lemah, konjungtiva hemoglobin efektif
anemis, CRT >2detik, akral dingin
pucat basah, N: 112x/menit
Hasil pemeriksaan laboratorium:
HGB : 6.4 g/dL (11.7 - 15.5)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

C Tujuan dan KH Intervensi Rasional

Hipovolemia Setelah dilakukan 1. Catat karakteristik 1. Membantu dalam
b.d kehilangan asuhan keperawatan muntah/ drainase. membedakan distres
cairan aktif 1 x 3 jam 2. Awasi tanda-tanda vital. gaster.
(perdarahan) diharapkan 3. Catat respon fisiologis 2. Sebagai indikasi
keseimbangan klien terhadap perkembangan
cairan terpenuhi perdarahan.(gelisah, kebutuhan cairan.
dengan kriteria pucat, berkeringat, 3. Mengukur
hasil: takipnea, takikardia). berat/lamamya episode
- Tanda vital 4. Awasi masukan dan perdarahan.
stabil haluaran casiran. 4. Memberikan pedoman
- Turgor baik 5. Pertahankan tirah baring penggantian cairan.
- Mukosa lembab dan tinggikan kepala 5. Mengurangi tekanan
tempat tidur. intra abdominal dan
6. Kolaborasi: mencegah refluks
- Berikan cairan/darah gaster.
- Masukan selang NG 6. Membantu
dan lakukan gastric menghentikan
cooling dengan air perdarahan
dingin
- Berikan obat-obatan.

Perfusi perifer Setelah dilakukan 1. Observasi keluhan 1. Perubahan menunjukan

tidak efektif asuhan keperawatan pusing, kesadaran. ketidakadekuatan
b.d Penurunan 1 x 3 jam 2. Lakukan pengukuran perfusi cerebral.
konsentrasi diharapkan tanda vital tiap 2 jam 2. Menunjukan indikasi
hemoglobin perfusi jaringan 3. Kaji keadaan kulit: adekuatnyan
adekuat dengan dingin, sianosis, keringat, keseimbangan cairan.
krietria hasil: pengisian kapiler. 3. Vasokontriksi adalah
- CRT <2 detik 4. Kolaborasi: respon sinpatis terhadap
- Akral hangat - Berikan oksigen penurunan vuloma
- HB dalam batas - Cek GDA sirkulasi.
normal (11.7 - - Berikasn cairan IV 4. Mengganti cairan yang
15.5g/dL) hilang dari tubuh
 Implementasi Keperawatan

Masalah Waktu Tindakan keperawatan & Respon/hasil Tanda

Keperawatan kolaborasi Tangan
1,2 13.00 - Mengobservasi TTV TD : 88/63mmHg
- Melakukan cek GDA N : 112x/menit
- Memasang IV line RR: 20/menit
- Mengambil darah vena S : 360C
untuk pemeriksaan DL SPO2: 98%
- Memberi cairan Asering Akral: dingin, basah, pucat
grojok 500 cc CRT: >2 detik
- Menginjeksi kalnex
- Menginjeksi Tangan kiri iv cath 20
pantoprazole Terpasang Infus Asering
- Menginjeksi Vit. K grojok 500 ml
- Menginjeksi
Ondansentron

1 14.30 - Menganti cairan infus Terpasang Infus Ns 0,9% 500

dengan Ns 0,9% ml di tangan kiri

1,2 15.00 - Mengobservasi TTV TD : 99/58mmHg

N : 108x/menit
RR: 20/menit
S : 360C
SPO2: 98%

1 15.30 - Memasang NGT Hasil residu lambung

- Melakukan gastric berwarna hitam ±200cc
cooling dengan air Setelah dilakukan gastric
dingin 1000cc cooling cairan lambung
berwarna jernih

1,2 16.00 - Mengobservasi TTV TD : 110/62mmHg

N : 68x/menit
RR: 20/menit
S : 360C
SPO2: 98%
17.00 - Merujuk pasien ke
RSUD Dr. Soetomo
Evaluasi Sumatif

WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP

Rabu, 13 Juni 2018 Hipovolemia S: pasien mengatakan mual

berkurang
O: tidak ada muntah
TD : 110/62mmHg
N : 68x/menit
RR: 20/menit
S : 360C
SPO2: 98%
A: masalah teratasi sebagian
P: pasien dirujuk ke RSUD Dr.
Soetomo

Rabu, 13 Juni 2018 Perfui perifer tidak efektif S: pasien mengatakan masih
sedikit lemas
O: pasien tampak lebih tenang,
N: 68x/menit, akral: HKM
A: masalah teratasi sebagian
P: pasien dirujuk ke RSUD Dr.
Soetomo

Surabaya, 13 Juni 2018

............................................
(DITA ARISTA)