Manajemen Komprehensif dari Presbycusis: Pusat dan Periferal

Abstract
Pendekatan otolaryngologic yang berlaku untuk pengobatan kehilangan pendengaran
terkait-gangguan (ARHL), presbycusis, menekankan kompensasi defisit fungsi perifer (yaitu,
dengar-dengar dan implan koklea). Pendekatan ini tidak cukup memperhatikan kebutuhan
populasi usia lanjut, 1 dari 5 di antaranya diperkirakan terdiri dari ‘‘ lama ’dalam hitungan yang
akan datang. Penuaan mempengaruhi baik sistem pendengaran perifer dan pusat, dan gangguan
fungsi eksekutif menjadi lebih umum dengan usia lanjut. Bukti yang berkembang mendukung
hubungan antara kehilangan pendengaran yang berhubungan dengan usia dan penurunan
kognitif. Dengan demikian, untuk memfasilitasi kapasitas fungsional yang optimal pada pasien
geriatrik kami, diperlukan strategi manajemen ARHL yang lebih komprehensif. Evaluasi diagnostik
harus melampaui pengujian audiometri standar dan termasuk langkah-langkah fungsi auditori
sentral, termasuk dichotictasks dan tes speech-in-noise. Perawatan harus mencakup tidak hanya
sarana kompensasi periferal yang tepat tetapi juga pelatihan rehabilitasi dan konseling
pendengaran.

Pada tahun 2008, Biro Sensus AS memproyeksikan bahwa penduduk AS berusia 65 dan
lebih tua akan tumbuh dari 40,2 juta pada tahun 2010 (13,5% dari populasi) menjadi 88,5 juta
pada 2050 (20,5%). Forum Antar-Lembaga Federal untuk Statistik Terkait Penuaan
memperkirakan bahwa seperlima dari 20% ini akan berada pada mereka yang berusia 85 tahun
ke atas. Studi berdasarkan National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES)
menunjukkan bahwa peningkatan proporsi penduduk menderita kehilangan pendengaran terkait
usia (ARHL), mencapai lebih dari 80% dari mereka yang lebih tua dari 85 tahun.1 Telah diketahui
bahwa ARHL, presbycusis, bersifat multifaktorial dan dipengaruhi oleh genetika (hingga 50%
memiliki riwayat keluarga yang signifikan), kesehatan kardiovaskular (pada gilirannya
dipengaruhi oleh merokok dan diabetes), riwayat paparan kebisingan, eksposur ototoxic, dan
gangguan otologis. Manajemen ARHL biasanya berfokus pada alat bantu dengar atau implan
koklea. Strategi ini, ditujukan untuk kompensasi untuk kerugian perifer, tidak menghasilkan
manfaat yang memadai pada banyak pasien geriatrik. Dalam proporsi besar pasien kami, keluhan
'Saya bisa mendengar, tetapi tidak dapat mengerti' 'tetap ada meskipun amplifikasi memadai.
Apa yang kita lewatkan? Pada pertemuan tahunan tahunan Akademi Otolaringologi Amerika–
Bedah Kepala & Leher (AAO-HNS), sebuah miniseminar, yang disponsori oleh Komite
Pendengaran dan Geriatrik AAO-HNS, diadakan untuk mengeksplorasi jawabannya. Keluhan
umum dari pendengar yang lebih tua adalah '‘Saya mengalami kesulitan memahami pidato ketika
berisik, tetapi saya melakukan semuanya dengan tenang.’ ’Asumsi yang berlaku adalah bahwa
sebagian besar masalahnya adalah perangkat (yaitu, koklea). Bukti terbaru2 tidak kompatibel
dengan asumsi itu. Kinerja pendengaran pada pasien geriatrik dapat dipengaruhi oleh penurunan
sel ganglion spiral, penurunan plastisitas sentral, gangguan proses pendengaran sentral,
peningkatan kejadian penyakit sistem saraf pusat, dan penurunan kognitif, di antara faktor-faktor
lainnya.
Manajemen dan rehabilitasi ARHL yang komprehensif kemungkinan akan membutuhkan
strategi untuk mengatasi semua faktor ini. Menuju tujuan manajemen yang komprehensif,
pertanyaan penting untuk dipertimbangkan tidak hanya '' apa yang dapat pasien geriatrik ajarkan
kepada kami tentang rehabilitasi aural? '' Tetapi juga '' apa yang dapat rehabilitasi aural ajarkan
kepada kami tentang pasien geriatrik? '' Sekilas tentang jawabannya mungkin terletak dalam apa
yang sudah diketahui tentang implantasi koklea. Implan koklea telah dipelajari secara ekstensif
pada populasi geriatrik dan memberikan pasien dengan gangguan pendengaran berat hingga
berat dengan manfaat substansial dan tidak dapat disembuhkan dibandingkan dengan alat bantu
dengar. Banyak penelitian menunjukkan bahwa manfaat untuk individu yang lebih tua (berbeda
didefinisikan, tetapi umumnya lebih tua dari 65 tahun) sebanding dengan itu untuk kontrol
dewasa yang lebih muda yang cocok. Namun, studi yang menunjukkan perbedaan yang halus
tetapi signifikan layak untuk pemeriksaan lebih dekat karena mereka dapat memberikan
wawasan fisiologi penuaan normal. Pertama, beberapa penelitian menunjukkan bahwa kinerja
sebenarnya sedikit lebih buruk (tetapi masih bagus) pada individu yang lebih tua. Kedua, semua
implant geriatrik tidak sama, dan bahkan ketika mengendalikan durasi tuli, kohor 'lama' yang
lebih tua dari 70 tahun mungkin tidak berkinerja sebaik mereka yang lebih muda dari 70 tahun.
Ketiga, kurva belajar mungkin berbeda untuk individu yang lebih tua, bertahun-tahun untuk
mencapai tingkat pengenalan suara yang dicapai hanya setelah 1 tahun oleh orang dewasa yang
lebih muda yang cocok. Keempat, dengan penambahan kebisingan latar belakang, pengenalan
suara dapat terganggu secara substansial pada individu yang lebih tua — batasan yang tidak
seperti pendengaran dalam keadaan tenang, tidak membaik seiring waktu. Kelima, tidak seperti
orang dewasa yang cocok, sisi mungkin memainkan peran dalam hasil, dengan implantasi sisi
kanan yang menghasilkan persepsi bicara yang membaik.6 Memahami pembicaraan
membutuhkan lebih dari persepsi: array kompleks fungsi otak yang terlibat yang dapat dianggap
anatomis karena melibatkan area kortikal asosiatif otak dan fisiologis sebagai fungsi eksekutif,
yang meliputi memori jangka pendek, perhatian, inhibitio. n, dan pengambilan keputusan.
Metode yang relatif sederhana dan mapan untuk mengevaluasi keberadaan dan tingkat
presbikus sentral melibatkan tes suara-dalam-suara. Contohnya adalah tes identifikasi kalimat
dichotic (DSI), di mana input kata-kata bersaing bilateral terlibat, atau tes identifikasi kalimat
sintetis (SSI) dengan tes ipsilateral competing message (ICM), di mana konstruk bicara unilateral
bersaing diperkenalkan. Telah ditemukan bahwa orang-orang dengan penyakit Alzheimer awal
— yang biasanya mengalami penurunan fungsi eksekutif — gagal dalam tes ini pada tingkat yang
benar 80 %.
 Bahkan lebih mengungkapkan adalah pengamatan bahwa orang-orang yang melakukan
sangat buruk (50% benar) pada SSI-ICM atau DSI memiliki peningkatan 7 hingga 12 kali lipat
dalam risiko menerima diagnosis penyakit Alzheimer dalam 3 sampai 10 tahun berikutnya.
Sebuah model konseptual melalui mana ARHL dapat secara mekanis terkait dengan penurunan
kognitif dan demensia disajikan pada Gambar 1. Dalam model ini, 2 jalur nonmutually eksklusif
peningkatan beban kognitif dan hilangnya keterlibatan sosial memediasi efek ARHL pada fungsi
kognitif. Studi epidemiologi terbaru telah mulai mengeksplorasi apakah ARHL dikaitkan secara
independen dengan fungsi kognitif dan demensia insiden konsisten dengan model ini.
Menggunakan data cross-sectional baik dari NHANES11 dan Baltimore Longitudinal Study of
Aging (BLSA), Lin dan rekan telah menunjukkan bahwa kehilangan pendengaran yang lebih besar
dikaitkan dengan fungsi kognitif yang lebih buruk pada tes nonverbal memori dan fungsi eksekutif
di antara orang dewasa yang lebih tua. Dalam kedua studi ini, pergeseran 25-dB dalam frekuensi
suara-nada rata-rata bicara pada orang dewasa yang lebih tua dikaitkan dengan efek pada skor
tes kognitif setara dengan 7 tahun penuaan. Analisis data kognitif longitudinal dari Studi
Komposisi Kesehatan dan Komposisi Tubuh menunjukkan temuan serupa. Dibandingkan dengan
orang-orang dengan pendengaran normal, orang-orang dengan gangguan pendengaran telah
mempercepat penurunan tingkat tes kognitif nonverbal. Akhirnya, analisis data longitudinal dari
kelompok orang dewasa yang lebih tua di BLSA menunjukkan bahwa dibandingkan dengan orang-
orang dengan pendengaran normal, mereka dengan gangguan pendengaran ringan, sedang, dan
berat memiliki peningkatan risiko 2, 3, dan 5 kali lipat. demensia insiden, masing-masing.
Penelitian menunjukkan bahwa ARHL terkait secara independen dengan fungsi kognitif dan
demensia yang menarik karena jalur mekanistik yang dihipotesiskan (Gambar 1) mungkin setuju
sebagian untuk mendengar terapi rehabilitasi. Aspek kunci dari perawatan kehilangan
pendengaran yang perlu ditekankan, adalah bahwa perawatan kehilangan pendengaran yang
komprehensif tidak hanya terdiri dari alat bantu dengar atau implan koklea. Pada populasi
nongeriatri, umumnya dipegang (dan sangat didukung) bahwa amplifikasi binaural (alat bantu
dengar, implan koklea, atau bimodal) lebih diutamakan untuk amplifikasi unilateral. Namun,
kebalikannya mungkin benar pada pasien geriatri. Beberapa pasien dengan gangguan proses
pendengaran sentral berperilaku lebih baik dengan alat bantu dengar tunggal di telinga yang
lebih baik dibandingkan dengan alat bantu binaural. Dalam kebisingan, 71% pasien geriatrik
tampil lebih baik dengan 1 alat bantu dengar dari pada 2 .

Ini mungkin karena ketidakseimbangan atau asynchrony dalam sinyal binaural atau defisit
proses kognitif dan berfungsi untuk menyoroti pentingnya tes dichotic ketika mengevaluasi
setiap pasien yang lebih tua dengan gangguan pendengaran. Pada akhirnya, masalah rehabilitasi
aural mencapai jauh di luar pengenalan kata-kata perifer dan melibatkan masalah komunikasi
yang lebih besar dan lebih kompleks, kualitas hidup, suasana hati, kognisi, dan kesehatan secara
keseluruhan. Tujuan dari perawatan kehilangan pendengaran adalah untuk memastikan bahwa
pasien dapat berkomunikasi secara efektif di semua pengaturan. Pendekatan yang komprehensif
memerlukan diagnosa yang tepat yang melibatkan tugas-tugas dichotic dan ujaran ujaran-dalam-
suara, serta penguatan yang tepat dengan pertimbangan individual terhadap binaural vs
monoaural amplifikasi / implantasi dan konseling dan pelatihan rehabilitasi. Karena hubungan
antara ARHL dan penurunan kognitif sangat penting bagi otolaryngologist, kita perlu
mendefinisikan peran kita dalam memulai evaluasi kognitif dengan mengintegrasikan penilaian
yang relevan ke dalam evaluasi kantor kita atau membuat rujukan yang tepat (misalnya,
neurologi / neuropsikologi). Untuk mencapai tujuan ini, lebih banyak penelitian diperlukan di
bidang neurotologi pendengaran. Sebagai contoh, data normatif yang diterima secara universal,
valid untuk orang dewasa diperlukan untuk membuat tes skrining pendengaran sentral yang
dapat dilakukan secara efisien. Uji coba terkontrol secara acak diperlukan untuk menyelidiki
pertanyaan kritis apakah mengobati gangguan pendengaran dapat menunda penurunan kognitif
atau apakah amplifikasi monoural / implantasi lebih menguntungkan daripada perangkat
binaural untuk beberapa pasien geriatrik dengan gangguan pendengaran dan penurunan kognitif
awal atau gangguan pemrosesan pusat. Pemahaman global dari proses pendengaran sangat
penting untuk perawatan yang optimal dari ARHL, dan otolaryngologists seharusnya tidak hanya
akrab dengan informasi multidisiplin pada subjek yang kompleks ini tetapi harus menjadi
pemimpin dalam penelitian ke seluruh jalur pendengaran dan rehabilitasi klinisnya.