ALKES

NO JENIS BARANG RUANGAN

VK PERINA OK NS I NS II NS III ICU UGD POLI JUMLAH REALISASI
1 LEUKOPORE 2 CM 4 4 10 5 10 33
2 LEUKOPLAST 6 CM 2 3 3 2 2 12
3 LEUKOPORE 1CM 2 2 5 10 19
4 HANDSCOEN (L) 5 5
5 HANDSCOEN (M) 10 5 10 4 29
6 HANDSCOEN ( S) 5 4 5 10 10 5 10 7 55
7 MASKER TALI 2 2 5 10 6 4 20 6 55
8 TERMOMETER DIG TELINGA 1 1 2
9 TERMOMETER DIG 1 4 1 1 7
10 REGULATOR 3 2 5
11 STETOSKOPE D (LITMAN ) 1 1 2
12 TENSI METER JARUM 1 1 2
13 BULI-BULI 1 1
14 TIANG INFUS DORONG 1 5 6
15 BASKOM KECIL PLASTIK 6 6
16 STETOSKOPE A (LITMAN ) 1 1 2
17 TROLI OBAT 1 1 2 4
18 BETHADINE 1000 ML 1 1
19 ALKOHOL 70% 1000ML 2 2 4
20 ETT NON KINKIN 2,5 2 2
21 GENTAMYCIN CENDO 0,3% 3 3
22 MANSET DEWASA PEREKAT 1 1
23 WASKOM PLASTIK SEDANG 2 2
24 TENSI METER JARUM ANAK 1 1
25 TENSI METER DEWASA 2 2
26 MANSET ANAK 1 1
27 MANSET DEWASA TALI 2 2
28 LARINGOSKOPE D 1 1
29 URINAL 2 2
30 IV VIEWER( INFUS ANAK) 1 1
31 T SKIN MARKER 1BOX 1
32 TERMOMETER KULKAS 1 1
33 SUPRANIOS CAIRAN 2
34 ANIOSME CAIRAN 2
35 INTERNAL TAPE 10
36 INDIKATOR TAPE 10
37 DETERGEN 1
38 POCHES UKURAN 200X2M 1 1 2
39 POCHES UKURAN 150X2M 1 1
40 SHIRINGPUMP 1 1
41 PARAFIN 1 1
42 H2O2 1 1
43 sendok kuret no 2 1 1
44 sendok kuret no 3 1 1
45 sendok kuret no 4 1 1
46 sendok kuret no 5 1 1
47 sendok kuret no 6 1 1
 PERMINTAAN BARANG

Bulan februari 2018

ATK Ruang :
NO JENIS BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 BUSINESS FILE ( UNGU)

2 PEMBATAS KERTAS
3 BOLPOINT (HITAM )
4 BOLPOINT ( BIRU )
5 BATUBATRE AAA
6 BATUBATRE AA
7 BUKU EXPEDISI
8 BUKU POLIO
9 PENGGARIS
10 TIPEX
11 SPIDOL BOARDMAKER
12 SPIDOL PERMANEN
13 ISI CUTTER
14 ISI HECTER
15 HECTER
16 BUSINES FILE ( HIJAU )
17 MINYAK TELON
18 BABY OIL
19 SABUNCAIR HIPOALERGEN
20 SLEEK
21 TERMINAL BULAT
22 BOTOL KECAP( JELY)
23 PENSIL BLUERED
24 KEM KERTAS
25 PAPAN JALAN
26 TINTA CAP ( BIRU )
27 BUKU REGISTER BESAR
28 AMPLOP PANJANG
29 AMPLOP KECIL
30 SENTER
31 KERTAS A4
32 BOARDMAKER MERAH
33 BOARDMAKER BIRU
34 BOARDMAKER HIJAU
ALKES
NO JENIS BARANG
 1 LEUKOPORE 2 CM
2 LEUKOPLAST 6 CM
3 LEUKOPORE 1CM
4 HANDSCOEN (L)
5 HANDSCOEN (M)
6 HANDSCOEN ( S)
7 MASKER TALI
8 TERMOMETER DIG TELINGA
9 TERMOMETER DIG
10 REGULATOR
11 STETOSKOPE D (LITMAN )
12 TENSI METER JARUM
13 BULI-BULI
14 TIANG INFUS DORONG
15 BASKOM KECIL PLASTIK
16 STETOSKOPE A (LITMAN )
17 TROLI OBAT
18 BETHADINE 1000 ML
19 ALKOHOL 70% 1000ML
20 ETT NON KINKIN 2,5
21 GENTAMYCIN CENDO 0,3%
22 MANSET DEWASA PEREKAT
23 WASKOM PLASTIK SEDANG
24 TENSI METER JARUM ANAK
25 TENSI METER DEWASA
26 MANSET ANAK
27 MANSET DEWASA TALI
28 LARINGOSKOPE D
29 URINAL
30 IV VIEWER( INFUS ANAK)
31 T SKIN MARKER
32 TERMOMETER KULKAS
33 SUPRANIOS CAIRAN
34 ANIOSME CAIRAN
35 INTERNAL TAPE
36 INDIKATOR TAPE
37 DETERGEN
38 POCHES UKURAN 200X2M
39 POCHES UKURAN 150X2M
40 SHIRINGPUMP
41 PARAFIN
42 H2O2
43 sendok kuret no 2
44 sendok kuret no 3
45 sendok kuret no 4
 46 sendok kuret no 5
47 sendok kuret no 6

FORMULIR
NO JENIS BARANG

1 RESUME KEPERAWATAN
2 FORM RETURN
3 FORM CTTN TERINTEGRASI
4 PENGAWASAN INFUS
5 FORM PERMINTAAN ALKES
6 ISDOK
7 SURAT KET DIRAWAT
8 SURAT PENGANTAR FISIO
9 RENPRA HIPERTERMI
10 RENPRA NYERI
11 RENPRA DEV VOL CAIRAN
12 PENGKAJIAN DEWASA
13 ASSESMEN NYERI
14 CEK LIST KEG KEP
15 FORM LAB
16 FORM RADIOLOGI
17 FORM SIO
18 FORM SIA
19 FORM PENEMPELAN EKG
20 FORM ASS POLIKLINIK
21 KERTAS USG
22 FORM DPJP
23 PERSETUJUAN TRANFUSI
24 SURAT KET LAHIR
25 RENPRA ( 2) PERINA
26 KONTROL ISTIMEWA
27 KERTAS EKG LEBAR
28 RESEP RAWAT INAP
29 SLIP PEMBAYARAN
30 TYSU LAP CUCI TANGAN
31 LAKBAN WARNA HITAM
32 LAKBAN WARNA KUNING
33 LAKBAN WARNA HIJAU
34 LAKBAN BENING
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PERMINTAAN BARANG

BULAN FEBRUARI 2018

ATK
NO JENIS BARANG realisasi barang 30 jan 2018

VK & PERI OK NS I
1 BUSINESS FILE ( UNGU)
2 PEMBATAS KERTAS 1
3 BOLPOINT (HITAM ) 1box 6 1BOX 4 1BOX
4 BOLPOINT ( BIRU ) 1box 9 1BOX 7 1BOX
5 BATUBATRE AAA 4 8
6 BATUBATRE AA 16 9
7 BUKU EXPEDISI 1 2
8 BUKU POLIO 1 2
9 PENGGARIS
10 TIPEX 1
11 SPIDOL BOARDMAKER 4 4
12 SPIDOL PERMANEN 4 2
13 ISI CUTTER 2 2 3
14 ISI HECTER 5 2
15 HECTER
16 BUSINES FILE ( HIJAU )
17 MINYAK TELON 1
18 BABY OIL 1
19 SABUNCAIR HIPOALERGEN
20 SLEEK
21 TERMINAL BULAT
22 BOTOL KECAP( JELY)
23 PENSIL BLUERED 1
24 LEM KERTAS
25 PAPAN JALAN 4
26 TINTA CAP ( BIRU )
27 BUKU REGISTER BESAR
28 AMPLOP PANJANG 1 1 1
29 AMPLOP KECIL
stik es
30 SENTER
busines file merah 3
31 KERTAS A4
32 BOARDMAKER MERAH
33 BOARDMAKER BIRU
34 BOARDMAKER HIJAU
ALKES
NO JENIS BARANG RUANGAN

VK OK NS I
1 LEUKOPORE 2 CM 1 4
2 LEUKOPLAST 6 CM 1 2
3 LEUKOPORE 1CM 7
4 HANDSCOEN (L)
5 HANDSCOEN (M)
6 HANDSCOEN ( S) 12 5
7 MASKER TALI 5 5
8 TERMOMETER DIG TELINGA
9 TERMOMETER DIG 1
10 REGULATOR 1 3
11 STETOSKOPE D (LITMAN )
12 TENSI METER JARUM 1
13 BULI-BULI
14 TIANG INFUS DORONG 1
15 BASKOM KECIL PLASTIK
16 STETOSKOPE A (LITMAN ) 1
17 TROLI OBAT 1
18 BETHADINE 1000 ML
19 ALKOHOL 70% 1000ML 1 1
20
21 GENTAMYCIN CENDO 0,3% 2
22 MANSET DEWASA PEREKAT 1
23 WASKOM PLASTIK SEDANG
24 TENSI METER JARUM ANAK
25
26 MANSET ANAK
27 MANSET DEWASA TALI
balon tensi meter
finger saturasi 4 1
28 LARINGOSKOPE D
29 URINAL
30 IV VIEWER( INFUS ANAK)
31 T SKIN MARKER 1BOX
32 TERMOMETER KULKAS 1
33 SUPRANIOS CAIRAN
34 ANIOSME CAIRAN
35 INTERNAL TAPE 3 3
36 INDIKATOR TAPE 2 2
37 DETERGEN 1 1
 38 POCHES UKURAN 200X2M 1 1
39 POCHES UKURAN 150X2M 1 1
40 SHIRINGPUMP
tourniquet
41 PARAFIN
42 H2O2
43 sendok kuret no 2
44 sendok kuret no 3
45 sendok kuret no 4
46 sendok kuret no 5
47 sendok kuret no 6

FORMULIR
NO JENIS BARANG RUANGAN

VK & PERI OK NS I
1 RESUME KEPERAWATAN 4
2 FORM RETURN 4
3 FORM CTTN TERINTEGRASI 1
4 PENGAWASAN INFUS 1
5 FORM PERMINTAAN ALKES 4 10 10 2
6 ISDOK 2
7 SURAT KET DIRAWAT
8 SURAT PENGANTAR FISIO
9 RENPRA HIPERTERMI
10 RENPRA NYERI
11 RENPRA DEV VOL CAIRAN
12 PENGKAJIAN DEWASA
13 ASSESMEN NYERI
14 CEK LIST KEG KEP 1 1
15 FORM LAB 1 2
16 FORM RADIOLOGI 1
17 FORM SIO
18 FORM SIA
19 FORM PENEMPELAN EKG
20 FORM ASS POLIKLINIK
21 KERTAS USG
22 FORM DPJP
23 PERSETUJUAN TRANFUSI 1 1
24 SURAT KET LAHIR 1
25 RENPRA ( 2) PERINA 1
26 KONTROL ISTIMEWA 1
27 KERTAS EKG LEBAR
28 RESEP RAWAT INAP 10 10
29 gravik observasi
30 SLIP PEMBAYARAN 10 10
31 TYSU LAP CUCI TANGAN 8 8
32 LAKBAN WARNA HITAM
33 LAKBAN WARNA KUNING
34 LAKBAN WARNA HIJAU
35 ass pre sedsasi 1 1
36 LEMBAR KONSUL
37 dx kep ok 1 1
EKG ( UGD )
38 LAKBAN BENING
 NS II NS III ICU UGD POLI
10 7 5 6 2
5 1
7 1BOX 11 1BOX 8 1BOX 2 2box 9 3BOX
6 6 21 3BOX 10 1BOX 5 2box 9 2BOX
4 6 10 2 6 6 10 6
4 6 12 10 6
1 6 3 3 1 2 1
1 6 4 3 1 3
1 1
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 2 1 1 1
1 1 1
5 8 4 2 5 3 1
3
10

1
2 2 4 1
1 1

2 1
1
1 2 3 2 1 1 1 2 2 2
2 4 2 2

1 1
2
2
2
 NS II NS III ICU UGD POLI
1 4 2 10 1 5 3 10
1 3 3 3 1 2 2 4
3 11 6 5 4 10 12
6
10 7 5 10 5
5 10 23 10 6 5 5 10 8
5 10 23 6 3 7 3 20 5 6
1 1
1 4 2 2 1
1 1 2 1 1
1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
5
6
1
1 2
1
1 1 1 2 1 2

1 1
2 1
1

1
2 2

1
2

1 1
 1

1
1 1
1
1 1

NS II NS III ICU UGD POLI

4 5 3 3
4 3 3 3
1 3 1
1 1 2 1
2 4 3 1
2 1 1 8
1 1
1 1
1 100
1 100
1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
2 5 2 10
1 2 10
2
1
1 1 2
2
8
10

5 2
 50
1 1
15 50
8 8 8 8 8
2 1
2 1
2 1

12 12
1 1
 JUMLAH yg sdh
permintaan diberikan
15 14
5 5
5 108 63
13 120 80
4 36 34
4 41 34
13 5
1 16 8
1 1
3 3
2 4 12
5 8
1 6 7
5 20 20
4 3 4
10 10
2 1
3 1
2 1
2 1
3 0
1 1
7 4
1 1
4
2 2 3
1
4 12 13
3 4 9
2 2 2

3 3
1 1
2 1
2 1
2 1
 JUMLAH yg sdh
permintaan diberikan
33 7
1 12 11
8 19 51
3 6 3
5 29 12
7 55 58
4 55 48
2
1 7 4
5 5
2 2 bekas
2 3
2 2
6
6
2 2 bekas
4
1 1 1
2 9 3

2 2
2 2
2
1

1 1 1
2 2
1 1 1
4 1
1
2
1
1box
1
2 1
2 1
3 3
3 3
1 1
 2 1
2 1
1
1 1
1
1 1
1
1
1
1
1
1

JUMLAH yg sdh
permintaan diberikan
7 12
7 10
6 2
3 3
19 21
18 18 21
1 1
1 1
1 100
1 100
1 1
1
1 1
4 3
20 17 23
10 13 11
2 2 2
1 1 1
2 3 3
2 2 2
5 8 5
10 10 10
1 1
1
1
1
5 2
 65 65 75
1 1
65 65 90
72
2 1
2 1
2 1
1 1
1/2 RIM 1/2 RIM 1/2 rim
1 1
12 12
1 1
DAFTAR PENGAMBILAN BARANG

NO TANGGAL JENIS RUANG JUMLAH TTD

FORMULIR
NO JENIS BARANG RUANGAN
VK & PERI OK NS I NS II NS III ICU UGD POLI JUMLAH
1 FORM CATATAN POLI 1 1 1
2 FORM SIA 1 1
3 FORM KONSULTASI 1 2 1
4 FORM RUJUKAN 1 1 3 3 10 14
5 FORM LAB 4 4 8 3 10 22
6 FORM RADIOLOGI 10 10
7 ISDOK 5 5
8 DPJP 5 10 10
9 SLIP PEMBAYARAN 10 5 50 37 60
10 RESEP 10 10 2 2 2 11 11 50 85 75
11 FORM CATATAN INTEGRASI 1 1 1 1 1 3
12 FORM ASS GIZI 1 1
13 PERMINTAAN ALKES 4 3 3 3 7
14 ASS TRIAGE UGD 2 2
15 CAT KEP UGD 2 2
16 SKAT PINK UGD 1 1
17 KERTAS EKG ( UGD ) 8 9 8
18 KET KEMATIAN 2 2
19 KET KEMATIAN ( DOA ) 2 2
20 PENOLAKAN TIND KEDOKT 1 1
21 FORM RETUR 3 3
22 PENGAWASAN INFUS 1 1 1 1
23 ASS NYERI 1 1 1 1 2
24 RESUME KEPERAWATAN 1 1 1 1 4 4 6 1 10
25 ASS GIZI 1 1
26 KERTAS EKG ( ICU ) 6 2 6
27 KERTAS EKG ( NS II) 2 2 2
28 PEMBERIAN INFORMASI RJ 1 1 1
29 RENPRA ( 2) PERINATOLOGI 1 1
30 BUKU REGISTRASI 1 1 1 1 1 5
31 SURAT KETERANGAN MEDIS 4 4 1 1 1 1 6
32 GRAFIK OBS 1 1 1
FORMULIR
NO JENIS BARANG yg sdh
JUMLAH diberikan
1 FORM CATATAN POLI 1 1
2 FORM SIA 1
3 FORM KONSULTASI 1 2
4 FORM RUJUKAN 14 4
5 FORM LAB 22 7
6 FORM RADIOLOGI 10 10
7 ISDOK 5 5
8 DPJP 10 10
9 SLIP PEMBAYARAN 60 42
10 RESEP 75 101
11 FORM CATATAN INTEGRASI 3 2
12 FORM ASS GIZI 1
13 PERMINTAAN ALKES 7 7
14 ASS TRIAGE UGD 2 1
15 CAT KEP UGD 2 1
16 SKAT PINK UGD 1 1
17 KERTAS EKG ( UGD ) 8 9
18 KET KEMATIAN 2 2
19 KET KEMATIAN ( DOA ) 2 2
20 PENOLAKAN TIND KEDOKT 1
21 FORM RETUR 3 3
22 PENGAWASAN INFUS 1 1
23 ASS NYERI 2 2
24 RESUME KEPERAWATAN 10 7
25 ASS GIZI 1
26 KERTAS EKG ( ICU ) 6 2
27 KERTAS EKG ( NS II) 2 2
28 PEMBERIAN INFORMASI RJ 1 1
29 RENPRA ( 2) PERINATOLOGI 1
30 BUKU REGISTRASI 5
31 SURAT KETERANGAN MEDIS 6 6
32 GRAFIK OBS 1 1
33 pemb info tind kedokt 1 1/2 rim
34 surat ket sehat 2 2
ALKES
NO JENIS BARANG RUANGAN
VK OK NS I NS II NS III ICU UGD POLI
1 THERMOMETER DIG 1 2 1 4
2 LEUKOPOOR 1 CM 4 4 5 10 2 26 10 59
3 LEUKOPOOR 2,5 CM 2 2 3 2 1 6 14
4 LEUKOPLAST 6 CM 1 2 3 2 6 13
5 HANDSCOEN ( S) 15 5 34 6 5 5 63
6 HANDSCOEN (X S) 2 2
7 HANDSCOEN ( M ) 2 5 4 11
8 HANDSCOEN ( L) 2 2
9 KOM SEDANG 2 2
10 ALKOHOL 70% 1 2 2 5
11 MASKER 6 5 18 5 5 20 3 57
12 BHETADINE 1 2 3
13 H2O2 3 % 1 1 2
14 ALAT KURET ( TANG)
15 FINGER SATURASI 2 2
16 CENDO 0,3 % 2 2
17 REGULATOR 2 5 1 8
18 PENLIGHT 1 1 2
19 POCHES UKURAN 200X2M
20 POCHES UKURAN 150X2M
21 TIANG INFUS 4 3 7
22 BULI-BULI 2 2
23 JELLY 1JRIGEN 1
24
25
 REALISASI BARANG BULAN APRIL 2018
ATK
NO JENIS BARANG Permintaan Realisasi
10/4/2018
1 STIK ES KRIM 5
2 BUKU POLIO 12 10
3 HEKTER 1 1
4 ISI HEKTER 41 42
5 BOLPOINT BIRU 138 79
6 BOLPOINT HITAM 74 53
7 AMPLOP BESAR 14 7
8 AMPLOP KECIL 14 9
9 SPIDOL BOARDMAKER 13 3
10 PERPURATOR KECIL 1 1
11 GUNTING KERTAS
12 PENGGARIS BESAR 2
13 SPIDOL PERMANEN 15 9
14 TIPEX 5
15 BUKU EX SEDANG 8 2
16 BUKU EX KECIL 8 3
17 PENGGARIS 30 CM 2
18 ISI CUTTER 8 5
19 MINYAK TELON 1
20 BABY OIL 1
21 SABUN CAIR 1
22 SLEEK 1
23 MAMALEMON 1
24 HAND SOAP 1
25 KANEBO 1
26 LAMPU HIMAWARI BIRU 2 2
27 LAMPU BOHLAM 60 WATT 5
28 BAJU BAYI 6
29 POPOK 6
30 SHAMPO ALERGENIK 1
31 CUTTEN BUD 100
32 Boardmaker biru,merah,hijau 1.1.1
33 LABEL NO 107 3 2
34 BATUBATRE AAA 40 28
35 BATUBATRE AA 56 52
36 BUSINES FILE KUNING 15 10
37 BOTOL KECAP 3
38 BOTOL SPREY 8
39 TINTA CAP 3 1
40 BUSINES FILE HIJAU 10 10
41 BUSINES FILE UNGU 10
42 BATUBATRE TIMBANGAN 5
STABILO Hijau,
43 MERAH,KUNING,ORANGe 1.1.1.1 1.1
 44 LAKBAN BENING 1 1
45 busines file merah 10

46 lakban merah,hijau,kuning,hitam 3.3.3.3 1.1.1.1

47 STABILO PINK 1 2

ALKES
NO JENIS BARANG

1 THERMOMETER DIG 4 1
2 LEUKOPOOR 1 CM 59 40
3 LEUKOPOOR 2,5 CM 14 2
4 LEUKOPLAST 6 CM 13 9
5 HANDSCOEN ( S) 63 62
6 HANDSCOEN (X S) 2 2
7 HANDSCOEN ( M ) 11 8
8 HANDSCOEN ( L) 2 4
9 KOM SEDANG 2
10 ALKOHOL 70% 5 3
11 MASKER 57 54
12 BHETADINE 3 1
13 H2O2 3 % 2 1
14 ALAT KURET ( TANG) 2
15 FINGER SATURASI 2 2
16 CENDO 0,3 % 2 2
17 REGULATOR 8 2
18 PENLIGHT 2
19 POCHES UKURAN 200X2M 1 1
20 POCHES UKURAN 150X2M
21 TIANG INFUS 7
22 BULI-BULI 2
23 JELLY 1 1
24 SPIGMANOMETER JARUM 1
25 BALON TD 1
26 PEN MARKER 6 6

FORMULIR
NO JENIS BARANG

1 FORM CATATAN POLI 5 2

2 FORM SIA 1
3 FORM KONSULTASI 3 3
4 FORM RUJUKAN 9 6
5 FORM LAB 36 40
6 FORM RADIOLOGI 10 5
7 ISDOK 5 7
8 DPJP 15 12
9 SLIP PEMBAYARAN 125 60
10 RESEP
11 FORM CATATAN INTEGRASI
12 FORM ASS GIZI
13 PERMINTAAN ALKES
14 ASS TRIAGE UGD
15 CAT KEP UGD
16 SKAT PINK UGD
17 KERTAS EKG ( UGD )
18 KET KEMATIAN
19 KET KEMATIAN ( DOA )
20 PENOLAKAN TIND KEDOKT
21 FORM RETUR
22 PENGAWASAN INFUS
23 ASS NYERI
24 RESUME KEPERAWATAN
25 ASS GIZI
26 KERTAS EKG ( ICU )
27 KERTAS EKG ( NS II)
28 KERTAS USG
29 PEMBERIAN INFORMASI RJ
30 RENPRA ( 2) PERINATOLOGI
31 BUKU REGISTRASI
32 SURAT KETERANGAN MEDIS
33 GRAFIK OBS
34 surgical safety ceklist
35 askep bedah
36 KARTU ANESTESI
37 LAPORAN OPERASI
38 PENGANTAR FISIOTHERAPI
39 ASS RES JTH ANAK
40 PENGKAJIAN DEWASA
41 PENGKAJIAN ANAK
42 FORM PERMINTAAN BARANG
43 PENGKAJIAN OBSTETRI
44 PINDAH RUANGAN
45 FORM EDUKASI
46 OPERAN PS POST OP
47 ASS PRA BEDAH
48 SERAH TERIMA BAYI
49 FORM DO
50 CEK LIST KEG PRWT
125 105
6 5
3 1
48 48
2 3
2 2
1 1
12 7
2 2
2 2
1
9 9
2 2
1 1
18 16
1
2 2
4 3
1 1
5
5 5
2 2
2 1
2 2
2 2
11 11
1 1
1 1
3 3
1
3 2
2 2
2 1
2 2
1
1
100
26/4/2018
FORMULIR
NO JENIS BARANG RUANGAN
VK & PERI OK NS I NS II NS III ICU UGD POLI total
1 FORM CATATAN POLI 5 2 5 2
2 FORM SIA 1 1
3 FORM KONSULTASI 3 3
4 FORM RUJUKAN 4 2 9 2
5 FORM LAB 3 1 2 1 1 2 1 10 3 20 3 36 12
6 FORM RADIOLOGI 10 10 10 10
7 ISDOK 5 5 5 5
8 DPJP 15 15 15 15
9 SLIP PEMBAYARAN 5 5 10 100 105 125 110
10 RESEP 5 5 10 5 10 5 100 76 125 91
11 FORM CATATAN INTEGRASI 1 1 1 3 1 2 1 1 1 1 3 1 11 5
12 FORM ASS GIZI 1 3
13 PERMINTAAN ALKES 2 3 2 2 2 2 2 15 2 48 10
14 ASS TRIAGE UGD 2 2 2 2
15 CAT KEP UGD 2 2 2 2
16 SKAT PINK UGD 1 1 1 1
17 KERTAS EKG ( UGD ) 13 5 2 1 12 6
18 KET KEMATIAN 2 2 2 2
19 KET KEMATIAN ( DOA ) 2 2 2 2
20 PENOLAKAN TIND KEDOKT 1 1 1 1
21 FORM RETUR 3 3 3 3 3 3 5 3 3 3 15 15
22 PENGAWASAN INFUS 1 1 1 1 1
23 ASS NYERI 1 1
24 RESUME KEPERAWATAN 3 3 3 3 3 7 5 3 3 1 17 17
25 ASS GIZI 1 1 1
26 KERTAS EKG ( ICU )
27 KERTAS EKG ( NS II) 2 1 2 1
28 KERTAS USG 4 3 4 3
29 PEMBERIAN INFORMASI RJ
30 RENPRA ( 2) PERINATOLOGI
31 BUKU REGISTRASI 1 1 1 1 1 1 1 1 5
32 SURAT KETERANGAN MEDIS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
33 GRAFIK OBS 1
34 surgical safety ceklist
35 askep bedah
36 KARTU ANESTESI
37 LAPORAN OPERASI
38 PENGANTAR FISIOTHERAPI
39 ASS RES JTH ANAK
40 PENGKAJIAN DEWASA 1 1 1
41 PENGKAJIAN ANAK
42 FORM PERMINTAAN BARANG 3 3
43 PENGKAJIAN OBSTETRI 1 1 1 1 1 2
44 PINDAH RUANGAN 3 2 3 2
45 FORM EDUKASI 2 2 2 2
46 OPERAN PS POST OP
47 RENPRA INTOLERANSI AKTIFITAS 1 1\4 4-Jan
48 RENPRA VOLUME CAIRAN 1 1 1
49 RENPRA TERMOREGULASI 1 1 1
50 ASS LANSIA 1 1
51 ASS ANAK 1
52 ASS UP AND GO
53 ASS DEWASA 1 1 1 1 1 1 1 4
54 RENPRA CEMAS 1 1
55 ASS PRA BEDAH
NO JENIS BARANG
VK & PERI OK NS I
1 STIK ES KRIM
2 BUKU POLIO 2 1
3 HEKTER
4 ISI HEKTER 5 5 4
5 BOLPOINT BIRU 12 12 10
BOLPOINT MERAH 2
6 BOLPOINT HITAM 12 6 5
7 AMPLOP BESAR 1 2 3
8 AMPLOP KECIL 3
9 SPIDOL BOARDMAKER 10 1
10 PERPURATOR BESAR
11 GUNTING KERTAS
12 PENGGARIS BESAR
13 SPIDOL PERMANEN 2 5 1
14 TIPEX 1
15 BUKU EX SEDANG
16 BUKU EX KECIL
17 PENGGARIS 30 CM 1
18 ISI CUTTER 1 10
19 MINYAK TELON 3
20 BABY OIL 3
21 SABUN CAIR 3
22 SLEEK 2
23 MAMALEMON 1
24 HAND SOAP
25 KANEBO
26 DETOL SABUN MANDI 1
27 LAMPU BOHLAM 60 WATT
28 BAJU BAYI 6
29 POPOK 6
30 SHAMPO ALERGENIK 2
DETERGEN 1
DETOL SABUN MANDI 1
31 CUTTEN BUD 100
32 Boardmaker biru,merah,hijau MRH 1
33 LABEL NO 107 3
34 BATUBATRE AAA 8 8 3
BATUBATRE TERMOMETER 2
35 BATUBATRE AA 24 8
36 BUSINES FILE KUNING 10 6
37 BOTOL KECAP
38 BOTOL SPREY 1
 39 TINTA CAP
40 KAPAS 1000GR 1
41 BUSINES FILE HIJAU
42 BUSINES FILE BIRU
43 BUSINES FILE MERAH
Batubatre kulkas
44 BUSINES FILE UNGU 5
45 BATUBATRE TIMBANGAN
STABILO Hijau,
46 MERAH,KUNING,ORANGe 1.1.1
47 CAP RS UNTUK VK 1
48 CAP DOKTER SPOG 2
49 KURSI KERJA 4
50 TEMPAT SAMPAH SEDANG 2
51 PENSIL MERAH BIRU
52 TERMINAL GULUNG 1 1
53 LEM KERTAS
54 GUNTING KERTAS KECIL
55 GUNTING KERTAS BESAR
STELA PEWANGI RUANGAN
DOUBLETIPS
BOX FILE 1
LAMPU SOROT
TEMPAT SAMPAH SEDANG 2
LAKBAN BENING
PAPAN JALAN 4
56 KERTAS BUFLO PINK

57 TOPLES UKURAN 20 LITER BULAT 1

58 STABILO PINK 1

ALKES
NO JENIS BARANG RUANGAN
VK OK NS I
1 THERMOMETER DIG
2 LEUKOPOOR 1 CM 4
3 LEUKOPOOR 2,5 CM 1 5
4 LEUKOPLAST 6 CM 1
5 HANDSCOEN ( S) 12 5
6 HANDSCOEN (X S)
7 HANDSCOEN ( M ) 3
8 HANDSCOEN ( L)
9 KOM SEDANG
10 ALKOHOL 70% 1
 11 MASKER 5 5
12 BHETADINE
13 H2O2 3 %
14 ALAT KURET ( TANG)
15 FINGER SATURASI 2
16 CENDO 0,3 % 2
17 REGULATOR
18 PENLIGHT
19
20 TENSI JARUM ANAK 1
21 TIANG INFUS
22 BULI-BULI
23 JELLY
24 MANSET DEWASA 2
25 MANSET ANAK 2
26 Laringoskope anak
27 LARINGOSKOPE DEWASA 1
28 TENSI METER BERDIRI 1
29 TROLI EMERGENSI 2
30 TERMOMETER RUANG OK 1
31 TERMOMETER KULKAS 1
32 TENSI METER JARUM
33 HYPAFIX BESAR
34 TANG BIOPSI 1
SENDOK KURET TAJAM NO
35 2,3,4,5,6 1.1.1.1.1
36 netral ped tanpa kabel 10
37 netral ped dg kabel 10
38 Skin marker
LAKMUS PINK 1
39 Perlak vk
40 PARAFIN
PANTOCAIN

Mengetahui
Direktur Rs Bhakti Medicare

dr. Rahmini Shabariah, SpA

FORMULIR
NO JENIS BARANG RUANGAN
VK & PERI OK NS I
1 FORM CATATAN POLI
2 FORM SIA
3 FORM KONSULTASI
 4 FORM RUJUKAN
5 FORM LAB 3
6 FORM RADIOLOGI
7 ISDOK
8 DPJP
9 SLIP PEMBAYARAN 5
10 RESEP 5 10
11 FORM CATATAN INTEGRASI 1 1
12 FORM ASS GIZI
13 PERMINTAAN ALKES 3
14 ASS TRIAGE UGD
15 CAT KEP UGD
16 SKAT PINK UGD
17 KERTAS EKG ( UGD )
18 KET KEMATIAN
19 KET KEMATIAN ( DOA )
20 PENOLAKAN TIND KEDOKT
21 FORM RETUR 3 3
22 PENGAWASAN INFUS 1
23 ASS NYERI
24 RESUME KEPERAWATAN 3 2
25 ASS GIZI
26 KERTAS EKG ( ICU )
27 KERTAS EKG ( NS II)
28 KERTAS USG
29 PEMBERIAN INFORMASI RJ
30 RENPRA ( 2) PERINATOLOGI
31 BUKU REGISTRASI 1 1 1
32 SURAT KETERANGAN MEDIS 1 1
FORM OBS KHUSUS
33 GRAFIK OBS
34 surgical safety ceklist
35 askep bedah
36 KARTU ANESTESI
37 LAPORAN OPERASI
38 PENGANTAR FISIOTHERAPI
39 ASS RES JTH ANAK
40 PENGKAJIAN DEWASA
41 PENGKAJIAN ANAK
42 FORM PERMINTAAN BARANG
43 PENGKAJIAN OBSTETRI 1
44 PINDAH RUANGAN
45 FORM EDUKASI
46 OPERAN PS POST OP
47 RENPRA INTOLERANSI AKTIFITAS
48 RENPRA VOLUME CAIRAN
49 RENPRA TERMOREGULASI
50 ASS LANSIA
51 ASS ANAK
52 ASS UP AND GO
53 ASS DEWASA 1
FOLLOW SHEET ICU
KERTAS A 4
54 RENPRA CEMAS
55 ASS PRA BEDAH
NS II NS III ICU UGD POLI
1 4
2 1 2 2 3
5 1
6 4 10 20
25 24 12 36 36

15 6 3 12 12
6 3 5 5
4 3 5 5
2 3 2
- 2
-
- 1
4 4 2 1
1 1 1 1
4 2 2
2 2 2
-
2 2
-
-

2.2.2
6
4 6 4 10

4 6 4 10 2

1
1 1
 2 1 3

5
10
6

15 5
5

2 1
1
1 1

36

NS II NS III ICU UGD POLI

2 2 1
5 10 5 12 5
3
2 3 1 2
25 5 4 8
2
4 5 4 4
4
2
2 2
 25 4 6 2 4
1
2

5
1

4
2
1

1 2
1

1
1

NS II NS III ICU UGD POLI

5

3
 4 5
6 3 4 10 5
4 1
5
15
15 100
4 15 100
2 2 1 1 3
1
6 2 15
2
2
1
15 2
2
2
1
3 5 3
2 1
1
4 5 3
1
6
2
6

1 1 1 1 1
1 2 1 5
1
1

2 1

3
1
3
2

1
 1
1

1 1
1
1 1
JUMLAH total
5
8
2
47

7
8
6

5
2
2
3

12

120
1.1.1

52

58
 3

1.1.1.1

total

32
2
8
27
2
11
2

3
 39
1
1

2
1

7
1

2
1
1

1
12
5

1
10
10
5

total
2
1
 2
12
10
5
15
110
91
5

10
2
2
1
6
2
2
1
15
1

17
1

1
3

2
2
2

4-Jan
1
1
1